Format Lembar Pernyataan Perjanjian Kinerja Provinsi Kalimantan Utara

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dedy Kurniawan, S.T.

Jabatan : Penguji Laboratorium Tanah, Aspal dan Beton

berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini
dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan
dalam dokumen perencanaan.

Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab
kami.

Tanjung Selor, 26 Agustus 2021

Gubernur Kalimantan Utara

ttd

...................................
 Format Lampiran Perjanjian Kinerja Gubernur Kalimantan Utara

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Program Anggaran
1........................... Rp ...............................
2........................... Rp ...............................

Tanjung Selor, 26 Agustus 2021

Gubernur Kalimantan Utara

ttd

(......................................)

Penjelasan pengisian terhadap lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1) Pada kolom (1) diisi no urut;
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis Pemerintah Provinsi atau kondisi terakhir yang
seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama pemprov yang relevan dengan sasaran
atau kondisi yang ingin diwujudkan;
4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh
Pemerintah Provinsi;
5) Pada kolom Program diisi dengan nama program Pemerintah Provinsi yang terkait dengan
sasaran yang akan dicapai;
6) Pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan
sasaran yang diperjanjikan.
Format Lembar Pernyataan Perjanjian Kinerja Eselon I, II, III, IV dan Staf

PERJANJIAN KINERJA TAHUN …….

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama

Nama :

Jabatan :

Selaku atasan langsung pihak pertama, selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

……..., ................. 20xx

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Ttd Ttd

(..............................) (.................................)
 Format Lampiran Perjanjian Kinerja Kepala Biro/Dinas/Badan

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 20XX

BIRO/DINAS/BADAN…..
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Program Anggaran Keterangan

1........................... Rp ............................... APBN/APBD
2........................... Rp ............................... APBN/APBD

.................., …………... 20

Gubernur Kalimantan Utara Kepala Biro/Dinas/Badan

(……………………………..) (……………………………..)

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1) Pada kolom (1) diisi no urut;
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis Biro/Dinas/Badan atau kondisi terakhir yang
seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan setelah dilaksanakannya program tersebut;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama Biro/Dinas/Badan yang relevan dengan
sasaran program atau kondisi yang ingin diwujudkan;
4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh unit
kerja pada tahun tersebut;
5) Pada kolom Kegiatan diisi dengan nama kegiatan unit kerja pada tahun tersebut;
6) Pada kolom Anggaran diisi dengan besar anggaran yang dialokasikan oleh unit kerja untuk
mencapai sasaran program yang dimaksud.
7) Pada kolom Keterangan diisi dengan keterangan tambahan yang penting, misalnya proporsi
sumber dana (APBD, APBN Dekonsentrasi atau Tugas Pembantuan) dan hal penting lainnya.
 Format Lampiran Perjanjian Kinerja Eselon III dan IV

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 20XX

Jabatan ……..
Nama OPD…….

No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Program/Kegiatan Anggaran Keterangan

1........................... Rp ...............................
2........................... Rp ...............................

.................., …………... 20
Jabatan Eselon III/IV
Kepala PD/Atasan

(……………………………..) (……………………………..)

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1) Pada kolom (1) diisi no urut;
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis eselon III/IV atau kondisi terakhir yang
seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dari eselon III/IV yang relevan dengan
sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai dicapai atau seharusnya dicapai
oleh eselon III/IV pada tahun tersebut;
5) Pada kolom Program diisi dengan nama program yang terkait dengan sasaran strategis;
6) Pada kolom Anggaran diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan pada program
tersebut;
7) Pada kolom Keterangan diisi dengan keterangan tambahan yang penting, misalnya proporsi
sumber dana (APBD, APBN Dekonsentrasi atau Tugas Pembantuan) dan hal penting lainnya.
 Format Lampiran Perjanjian Kinerja Staf

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 20XX

Staf Pelaksana Sub Bagian/Bidang……….
Nama OPD…….

No Sasaran Kinerja Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Target Program/Kegiatan
1. Program…………..
Kegiatan…………..
2. Program…………..
Kegiatan…………..

.................., …………... 20
Staf………..
Pimpinan/Eselon IV

(……………………………..) (……………………………..)

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1. Pada kolom (1) diisi no urut;
2. Pada kolom (2) diisi dengan sasaran Kinerja sesuai SKP atau kondisi terakhir yang
seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
3. Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dan indikator lain dari SKP yang relevan
dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
4. Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai dicapai atau seharusnya dicapai
oleh Staf pada tahun tersebut;
5. Pada kolom Program/Kegiatan diisi dengan nama program yang terkait dengan
program/kegiatan yang dilaksanakan oleh atasan/pimpinan.
Format Indikator Kinerja Utama Biro/Dinas/Badan

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU)

NAMA BIRO/DINAS/BADAN………..
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
1. Tugas Pokok Perangkat Daerah:
2. Fungsi Perangkat Daerah:

SASARAN INDIKATOR PENANGGUNG

NO. TUJUAN FORMULASI DATA TARGET SUMBER DATA
STRATEGIS KINERJA JAWAB

1 2 3 4 5 6 7 8

.................., …………... 20….

Kepala Biro/Dinas/Badan

(……………………………..)

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1. Pada kolom (1) diisi no urut;
2. Pada kolom (2) diisi dengan tujuan perangkat daerah atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun terakhir renstra;
3. Pada kolom (3) diisi dengan sasaran strategis Biro/Dinas/Badan atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang
bersangkutan setelah dilaksanakannya program tersebut;
4. Pada kolom (4) diisi dengan indikator kinerja utama Biro/Dinas/Badan yang relevan dengan sasaran program atau kondisi yang ingin
diwujudkan;
5. Pada kolom (5) diisi dengan formulasi data yang akan digunakan untuk mengukur capaian dari indikator kinerja tersebut;
6. Pada kolom (6) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh unit kerja pada tahun tersebut;
7. Pada kolom (7) diisi dengan sumber data yang digunakan;
8. Pada kolom (8) diisi dengan penanggung jawab bidang/bagian pelaksana sasaran strategis yang akan dicapai tersebut;
Format Indikator Kinerja Utama Eselon III/IV

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU)

NAMA BIDANG/BAGIAN/SUB BIDANG/SUB BAGIAN……..
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
1. Tugas Pokok :
2. Fungsi :

INDIKATOR
NO. SASARAN STRATEGIS FORMULASI DATA TARGET SUMBER DATA
KINERJA

1 2 3 4 5 6

.................., …………... 20….

Pimpinan eselon III/IV

(……………………………..)

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1. Pada kolom (1) diisi no urut;
2. Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis bidang/bagian/sub bidang/sub bagian atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun
yang bersangkutan setelah dilaksanakannya program tersebut;
3. Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama bidang/bagian/sub bidang/sub bagian yang relevan dengan sasaran program atau kondisi
yang ingin diwujudkan;
4. Pada kolom (4) diisi dengan formulasi data yang akan digunakan untuk mengukur capaian dari indikator kinerja tersebut;
5. Pada kolom (5) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh unit kerja pada tahun tersebut;
6. Pada kolom (6) diisi dengan sumber data yang digunakan;
Format: Pengukuran Kinerja
PENGUKURAN KINERJA
LAPORAN CAPAIAN KINERJA BIRO/DINAS/BADAN……………. BERDASARKAN PERJANJIAN KINERJA
TRIWULAN: ........ TAHUN .......

Kinerja Triwulan Besaran Anggaran

Sasaran Program /
No. IKU / Indikator Kinerja Target Tahun …… Yang Digunakan
Strategis Kegiatan
Capaian % (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8

Tanjung Selor, 2019

Kepala Biro/Dinas/Badan

....................................
NIP.

Penjelasan Cara Pengisian format:

1. Kolom (1) diisi nomor urut;
2. Kolom (2) diisi Sasaran Strategis sesuai Renstra/Perjanjian Kinerja;
3. Kolom (3) diisi Indikator Kinerja / IKU sesuai Renstra/Perjanjian Kinerja;
4. Kolom (4) diisi Target Akhir Tahun sesuai Renstra/Perjanjian Kinerja;
5. Kolom (5) diisi (akumulasi) Capaian kinerja pada triwulan bersangkutan sesuai hasil perhitungan kolom 8 pada Form Pengukuran Capaian Kinerja;
6. Kolom (6) diisi Prosentase kinerja pada triwulan bersangkutan sesuai hasil perhitungan kolom 9 pada Form Pengukuran Capaian Kinerja;
7. Kolom (7) diisi Program/Kegiatan sesuai dengan sasaran strategis sesuai Renstra/Perjanjian Kinerja;
8. Kolom (8) diisi (akumulasi) realisasi penyerapan anggaran sampai dengan triwulan bersangkutan.
 PENGUKURAN CAPAIAN KINERJA PERANGKAT DAERAH
SAMPAI DENGAN TRIWULAN….. TAHUN….
BERDASARKAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN……

Pengukuran Indikator Kinerja Sasaran Strategis Ke-1: “…..” (a)

TEKNIS Kinerja
Indikator Jenis Target Formulasi/Rumus DATA
No Target PERHITUNGA
Kinerja Kuantitatif/Kualitatif Perhitungan KINERJA
N Capaian %
1 2 3 4 5 6 7 8 9=8/4

.................., …………... 20….

Kepala Biro/Dinas/Badan

(……………………………..)

Petunjuk Pengisian:
1. Header (a) diisi dengan sasaran strategis sesuai dengan Dokumen Perjanjian Kinerja Kepala Perangkat daerah;
2. Kolom (1) diisi nomor urut;
3. Kolom (2) diisi dengan indikator kinerja kegiatan sesuai dengan dokumen Perjanjian Kinerja;
4. Kolom (3) diisi jenis target Kuantitatif/Kaulitatif
5. Kolom (4) diisi dengan target yang akan dicapai pada akhir tahun untuk setiap indikator kinerja kegiatan sesuai dengan dokumen Perjanjian
Kinerja;
6. Kolom (5) d i i s i sesuai dengan formulasi/rumus perhitungan indikator kinerja utama;
7. Kolom (6) diisi se su a i d e n g a n data kinerja sebelumnya;
8. Kolom (7) diisi sesuai dengan realisasi;
9. Kolom (8) diisi dengan hasil dari capaian kinerja;
10 Kolom (9) diisi persentase dari capaian dibagi target.
FORM : ANALISIS KINERJA

PENJELASAN CAPAIAN KINERJA SKPD

SAMPAI DENGAN TRIWULAN ...... TAHUN ........
BERDASARKAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN ...............

1. Penjelasan Capaian Kinerja Sasaran Strategis Ke-1: ....... ; dst

No. PENJELASAN URAIAN

1 2 3
Penjelasan Umum tentang Sasaran dan Indikator, SERTA RUMUSAN
a.
PENGHITUNGAN
b. Kinerja nyata dengan kinerja yang direncanakan (target).
c. Kinerja nyata dengan kinerja tahun-tahun sebelumnya.
Kinerja suatu instansi dengan kinerja instansi lain yang unggul di bidangnya ataupun
d. dengan kinerja sektor swasta. Dan atau kinerja nyata dengan kinerja di negara-negara
lain atau dengan standar internasional.
e. Out Come dan Out Put Program dan Kegiatan serta Penyerapan Anggaran
f. Faktor Pendukung Capaian Kinerja
g. Faktor Penghambat Capaian Kinerja
h. Solusi/Rekomendasi perbaikan kinerja Triwulan / Tahun yang akan datang

.................., …………... 20….

Kepala Biro/Dinas/Badan

(……………………………..)
Format Rencana Kerja Tahunan (RKT)

RENCANA KERJA TAHUNAN (RKT)

NAMA BIRO/DINAS/BADAN………
TAHUN…………

NO. SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA SATUAN TARGET

1 2 3 4 5

.................., …………... 20….

Kepala Biro/Dinas/Badan

(……………………………..)

Penjelasan pengisian di atas adalah sebagai berikut:

1. Pada kolom (1) diisi no urut;
2. Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis Biro/Dinas/Badan atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang
bersangkutan setelah dilaksanakannya program tersebut;
3. Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama bidang/bagian/sub bidang/sub bagian yang relevan dengan sasaran program atau kondisi
yang ingin diwujudkan;
4. Pada kolom (4) diisi dengan satuan dari target tersebut;
5. Pada kolom (5) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh Biro/Dinas/Badan pada tahun tersebut;
 Format Rencana Aksi

RENCANA AKSI KINERJA

NAMA BIRO/DINAS/BADAN…………….
TAHUN…………

TARGET KINERJA
SASARAN PROGRAM
SASARAN INDIKATOR INDIKATOR TARGET RENCANA ANGGARAN REALISASI PENANGGUNG
NO DAN KENDALA
STRATEGIS KINERJA KEGIATAN KEGIATAN AKSI (Rp) ANGGARAN JAWAB
TR TR TR TR KEGIATAN
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

.................., …………... 20….

Kepala Biro/Dinas/Badan

(……………………………..)