Untuk tahun yang berakhir pada tanggal 31 Desember 20xx dan 20xx-1
LOGO DINAS .... (Diisi dengan nama SKPD masing—masing)
BAB I
PENDAHULUAN
1
c. Perubahan posisi keuangan SKPD selama pelaksanaan APBD Tahun
20xx.
JUMLAH ....
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang diperoleh SKPD Dinas ....
Kab/Kota .... berdasarkan kepada Dokumen Pelaksanaan Perubahan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Kab/Kota .... Tahun Anggaran
20xx Perda Nomor ..... sebesar Rp. ......,- terdiri dari Anggaran Belanja
sebesar Rp. ....,- dan Anggaran Pendapatan sebesar Rp. .....,-.
Jumlah
Realisasi belanja sampai akhir tahun 20xx sebesar Rp. ...,- atau
... %, dengan demikian jumlah anggaran belanja yang tidak
dapat diserap sebesar Rp. ...,- atau .... % yang dirinci dalam
kegiatan-kegiatan sebagai berikut :
NAMA ANGGARAN
NO REALISASI %
KEGIATAN 1 TAHUN
1 2 3 4 5
1
8
NAMA ANGGARAN
NO REALISASI %
KEGIATAN 1 TAHUN
10
11
12
13
14
15
16
17
NAMA ANGGARAN
NO REALISASI %
KEGIATAN 1 TAHUN
18
19
20
21
22
TOTAL
b. ..........
B. Realisasi Pendapatan
a. ...........
b. ...........
BAB III
Total Aset Dinas .... Kab/Kota ..... per 31 Desember 20xx adalah
sebesar Rp ...,-. Jumlah tersebut terdiri atas Aset Lancar, Aset Tetap, dan
Aset Lainnya dengan rincian sebagai berikut :
TA. 20xx
1. Retribusi .....
JUMLAH
DAFTAR UMUR PIUTANG RETRIBUSI
DINAS …. KAB/KOTA …..
TA. 20xx
UMUR PIUTANG
13-24
Sampai 1-12 Bulan
Bulan > 24 Bulan
NILAI dengan (setelah
NO JENIS PIUTANG (setelah (setelah Jatuh
PIUTANG Jatuh Jatuh
Jatuh Tempo)
Tempo Tempo)
Tempo)
KURANG
LANCAR DIRAGUKAN MACET
LANCAR
Retribusi .......
1
Retribusi .......
2
JUMLAH
KATEGORI TARIF
NO NILAI PIUTANG NILAI PENYISIHAN
PIUTANG PENYISIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Sewa .....
Rp ....... Rp .......
1.
Sewa .....
Rp .......
2. Rp .......
Sewa .....
Rp .......
3. Rp .......
Rp .......
TOTAL
Aset tetap adalah aset berwujud yang mempunyai masa manfaat lebih dari
12 (dua belas) bulan untuk digunakan dalam kegiatan pemerintah atau
dimanfaatkan oleh masyarakat umum. Nilai ini merupakan nilai Aset Tetap
milik Pemerintah Kab/Kota... per 31 Desember 20xx dan 20xx-1 pada
Dinas .......... Kab/Kota......... yang terinci menurut jenisnya. Penjelasan lebih
lanjut Aset Tetap adalah sebagai berikut :
Rincian atas tanah per 31 Desember 20xx dan per 31 Desember 20xx-1
adalah sebagai berikut :
RUMAH TANGGA Rp Rp
a. Alat Kantor ....... .......
b. Alat Rumah Tangga ....... .......
c. Komputer ....... .......
d. ..... .......
.......
ALAT KOMUNIKASI : Rp Rp
a. Alat Studio ...... ......
b. Alat Komunikasi ...... ......
c. .......... ...... ......
Jumlah ...... ......
: Rp Rp
a. Alat-alat Laboratorium ...... ......
Jumlah ...... ......
0 ,- 0 ,-
Jumlah 0,- 0,-
Rincian atas Aset Lainnya per 31 Desember 20xx dan per 31 Desember
20xx adalah sebagai berikut :
3.A Tuntutan Ganti Rugi ................................................. Rp 0,-
TUNTUTAN GANTI RUGI 31 Desember 20xx 31 Desember 20xx-1
: Rp Rp
- 0,- 0,-
Rincian atas Kewajiban per 31 Desember 20xx dan per 31 Desember 20xx-
1 adalah sebagai berikut :
4.A Utang Jangka Pendek....................................Rp .........,-
UTANG JANGKA 31 Desember 20xx 31 Desember 20xx-1
PENDEK: Rp Rp
- ......... .........
1 BEBAN PEGAWAI
...... ......
2 BEBAN JASA
a. Rekening Listrik ...... ......
b. Rekening Air ...... ......
c. Rekening Telepon ...... ......
d. Internet ...... ......
e. Surat Kabar ...... ......
...... ......
3 Insentif / Upah Pungut
20xx 20xx-1
Pendapatan :
Anggaran (Rp) Realisasi (Rp) Realisasi (Rp)
a. Pendapatan .... .... ....
Asli Daerah
a) Retribusi ....
Adanya perubahan Peraturan Daerah (Perda)
tentang Retribusi …………………………………………….
2. PENJELASAN POS – POS BELANJA ………………….. Rp .......,-
20xx 20xx-1 %
Belanja
Realisasi
Operasi : Anggaran (Rp)
Realisasi (Rp) (Rp)
a. Belanja ...... ...... ...... ......
Pegawai
b. Belanja ...... ...... ...... ......
Barang/ Jasa
110
2017
Belanja Modal :
Anggaran (Rp) Realisasi (Rp)
1. Belanja Modal Peralatan dan ......... .........
Mesin
2. Belanja Modal Jalan, Irigasi, ......... .........
dan Jaringan
3. Belanja Modal Aset Tetap ......... .........
Lainnya
Jumlah ......... .........
11
1
2.B.2 Belanja Modal Jalan, Irigasi, dan Jaringan ………………….
Rp .........,-
Akun ini menggambarkan Belanja Modal Jalan, Irigasi, dan
Jaringan untuk periode Tahun Anggaran 20xx, dengan rincian
sebagai berikut :
Belanja Modal Jalan, 20xx
Realisasi 20xx
Pendapatan Retribusi Jasa Umum:
Rp
(1) Retribusi ....... ......
Jumlah ......
2. BEBAN LO
Beban LO merupakan belanja atau beban yang telah sudah benar-benar
dimanfaatkan dan terjadi pada tahun berkenaan, dengan realisasi dalam tahun
20xx sebagai berikut :
Beban Pegawai
Beban Pegawai merupakan saldo Beban Pegawai periode 1 Januari
20xx sampai dengan 31 Desember 20xx yang terealisasi sebesar Rp......,-
dengan rincian sebagai berikut :
Rp
Jumlah ......
Beban pegawai-LO disajikan dengan basis akrual, pengakuan beban
pegawai terjadi pada saat timbulnya kewajiban, sehingga nilai beban
pegawai-LO sebesar belanja pegawai yang dibayarkan pada tahun 20xx.
Beban Persediaan
Beban Persediaan merupakan saldo Beban Persediaan periode 1
Januari 20xx sampai dengan 31 Desember 20x sebesar Rp ......,- dengan
rincian sebagai berikut :
Jumlah ......
Beban Pemeliharaan
Beban Pemeliharaan merupakan Beban Pemeliharaan Periode 1
Januari 20xx sampai dengan 31 Desember 20xx sebesar Rp ......,- dengan
rincian sebagai berikut :
Realisasi 20xx Realisasi 20xx-
Beban Pemeliharaan : 1
Rp Rp
Beban Penyusutan
Beban Penyusutan Aset Tetap merupakan Beban Penyusutan Aset
Tetap dan Penyusutan Aset Lainnya yang menjadi Beban pada tahun 20xx
sebesar Rp ......,- dengan rincian sebagai berikut :
Realisasi 20xx Realisasi 20xx-1
Beban Penyusutan :
Rp Rp
Beban Penyusutan ...... ......
Jumlah ...... ......
4. SURPLUS/DEFISIT LO
Surplus/Defisit - LO merupakan adalah selisih antara pendapatan-LO dan
beban selama satu periode pelaporan setelah diperhitungkan surplus/defisit dari
kegiatan non operasional dan pos luar biasa. Surplus/Defisit pada Laporan
Operasional per 31 Desember 20xx surplus sebesar Rp. ......
120
a. Penetapan Status OPD Baru:
Penetapan Status OPD Baru sebesar Rp ......,- terdiri dari :
1. Aset Tetap ......
2. Aset Tak Berwujud ......
3. Piutang Jangka Pendek ......
4. Akumulasi Penyusutan Piutang jangka Pendek ......
5. Biaya Dibayar Dimuka ......
Jumlah ......
Jumlah (......),-
12
1
BAB IV
PENJELASAN ATAS INFORMASI-INFORMASI
NON KEUANGAN YANG HARUS
DIUNGKAPKAN
Demikian Laporan Keuangan Dinas ... Kab. / Kota .... Tahun Anggaran
20xx, yang merupakan realisasi atas pelaksanaan dari semua yang telah
dianggarkan dalam tahun anggaran berjalan,
baik kelompok Pendapatan Daerah, Belanja Daerah dan Aset. Dengan laporan
keuangan SKPD ini, mudah-mudahan dapat diperoleh gambaran secara
menyeluruh tentang pelaksanaan dan kekayaan Dinas ..... Kab/Kota.... selama
kurun waktu satu tahun anggaran, khususnya pelaksanaan APBD Kab/Kota...
Tahun Anggaran 20xx. Selanjutnya Pelaksanaan APBD Tahun Anggaran 20xx
secara lengkap selain pada catatan atas laporan keuangan, terdiri dari Laporan
Realisasi Anggaran, dan Neraca beserta lampiran-lampirannya yang merupakan
satu rangkaian yang tidak terpisahkan dengan Catatan Atas Laporan Keuangan
Tahun Anggaran 20xx.
Jepara, Pebruari 20xx+1
KEPALA DINAS ......