KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN : I/2017
Tulis dengan jelas
(Jangan Kosong)
NO NAMA PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
dsb
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
<2x >= 2 x
R NR R NR batas batas R NR R NR D ND R NR Pos
normal normal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN
Rekomendasi JUMLAH BAYI
LAINNYA
∑HBsAg
∑ Tes Sifilis HBsAg Reaktif
NR
LAHIR DIIMUNI DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSE KET
∑ Yg BULAN LING
∑ Yg ∑ Yg SASI HB0 HBIG ASI (IBU)
Neg Diperiksa INI < 24 JAM (IBU)
anti HBs Dimonitor Diterapi
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
....................,....................
..... 2016
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN : II /2017
Tulis dengan jelas
(Jangan Kosong)
NO NAMA PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
dsb
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
<2x >= 2 x
R NR R NR batas batas R NR R NR D ND R NR Pos
normal normal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN
Rekomendasi JUMLAH BAYI
LAINNYA
∑HBsAg
∑ Tes Sifilis HBsAg Reaktif
NR
LAHIR DIIMUNI DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSE KET
∑ Yg BULAN LING
∑ Yg ∑ Yg SASI HB0 HBIG ASI (IBU)
Neg Diperiksa INI < 24 JAM (IBU)
anti HBs Dimonitor Diterapi
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
....................,....................
..... 2016
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN : III /2017
Tulis dengan jelas
(Jangan Kosong)
NO NAMA PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28 24 438 293 34 374 8 0 0
29
30
31
32
33
34
dsb
0 0
<2x >= 2 x
R NR R NR batas batas R NR R NR D ND R NR Pos
normal normal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 662 2 55 0 0 17 28 2 24 0 0 0 244 0
15 662 2 55 0 0 17 28 2 24 0 0 0 244 0
LAYANAN
Rekomendasi JUMLAH BAYI
LAINNYA
∑HBsAg
∑ Tes Sifilis HBsAg Reaktif
NR
LAHIR DIIMUNI DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSE KET
∑ Yg BULAN LING
∑ Yg ∑ Yg SASI HB0 HBIG ASI (IBU)
Neg Diperiksa INI < 24 JAM (IBU)
anti HBs Dimonitor Diterapi
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN : IV /2017
Tulis dengan jelas
(Jangan Kosong)
NO NAMA PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
dsb
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
<2x >= 2 x
R NR R NR batas batas R NR R NR D ND R NR Pos
normal normal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYANAN
Rekomendasi JUMLAH BAYI
LAINNYA
∑HBsAg
∑ Tes Sifilis HBsAg Reaktif
NR
LAHIR DIIMUNI DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSE KET
∑ Yg BULAN LING
∑ Yg ∑ Yg SASI HB0 HBIG ASI (IBU)
Neg Diperiksa INI < 24 JAM (IBU)
anti HBs Dimonitor Diterapi
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
....................,....................
..... 2016