Anda di halaman 1dari 6

DATA BAYI YANG MENDAPAT HB 0 DAN HBIg PUSKESMAS ...………………….

KELAHIRAN PEMBERIAN HB 0
NO NAMA IBU ALAMAT
TGL JAM TGL JAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala Puskesmas Pengelola


…………….

PEMBERIAN HBIg
KET
TGL JAM

Pengelola Program
DATA IBU HAMIL DENGAN HbsAg Positif

NO NAMA IBU ALAMAT TANGGAL PERIKSA


1
2
3
4
5
5
6
7
8
dst

Kepala Puskesmas
tif

PERKIRAAN KELAHIRAN KET


LAPORAN BULANAN HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

KELMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI
∑ NILAI SGPT
KELURAHAN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti Hbe ∑ Anti HbeAg HBV DNA ∑ Tes HIV
< 20 TH 20-29 TH 30 -39 TH > 40 TH >=2x
IMUNISASI X 2X 3X < 2 x batas batas
R NR R NR normal R NR R NR D ND R NR
normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas
U HAMIL

REKOMENDASI JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA


∑ Tes Sifilis ∑ HBsAg NR HBsAg Reaktif DIIMUNISASI ∑ KET
LAHIR HBO < 12 DAPAT HBIG
∑ IMUNISASI KONSELING
BULAN INI JAM (IBU)
∑ yg diperiksa ∑ yg dimonitor ∑ yg diterapi (IBU)
Pos Neg Anti HBs
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program

Anda mungkin juga menyukai