LAPORAN BULANAN HEPATITIS B

PUSKESMAS : SINDANGWANGI KABUPATEN : MAJALENGKA

KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : SINDANGWANGI PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN : oktober TAHUN : 2020

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 SINDANGWANGI 35 3 3
2 BANTARAGUNG 32 3 3
3 PADAHERANG 18 0 0
4 JERUKLEUEUT 29 3 3
5 LENGKONG WETAN 26 0 0
6 LENGKONG KULON 23 1 1
7 UJUNGBERUNG 31 1 1
8 BUAHKAPAS 16 0 0
9 LEUWILAJA 25 1 1
10 BALAGEDOG 29 3 3
264 0 15 15.00

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : RR 3E2
BULAN : JANUARI 2020
PUSKESMAS : SINDANGWANGI KABUPATEN : MAJALENGKA
KODE PUSKESMA: KODE KABUPATEN : HOME
KECAMATAN : SINDANGWANGI Provinsi : Jawa Barat

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari
(PKM)
Pasangan
Ibu HIV Pasangan
Tanggal No Kontak Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes Rujukan Mengetahui Diperiksa Jumlah DBS EID pada Konfirmasi
No NIK Nama Umur Desa Umur HIV SIFILIS Profilaksis usia 6 -8 mgg EID dlm 12
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status TTL Status SIFILIS anak
Kehamilan Taksiran Partus Tgl HIVnya? (Y/T) Tempat Tgl ARV (Tanggal) bln (Tanggal)
GPA (Minggu) Mendapat/ diobati Hep B dilahirkan (Tanggal)
R/NR R/NR R/NR Tgl Masuk PDP Memulai dirujuk adequat (Y/T) saat ini
ARV Tgl Hasil Tgl Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 SITI KOMARIAH / ARI 32 LENGKONG WETAN Tdk Bekerja G2P1A0 5 8/25/2020 NR

2 INTAN / ARIS 31 UJUNGBERUNG Tdk Bekerja G2P1A0 7 9/8/2020 NR

3 RINI / ATOY 34 BANTARAGUNG Tdk Bekerja G1P0A0 8 7/7/2020 NR

4 AAN / RUDI 24 UJUNGBERUNG Tdk Bekerja G1P0A0 8 8/30/2020 NR

5 LINA / AMIN 37 JERUKLEUET Tdk Bekerja G3P2A0 7 8/27/2020 NR

6 IDA / TOTO 24 BANTARAGUNG Tdk Bekerja G1P0A0 8 7/28/2020 NR

7 RITA / JAJA 23 SINDANGWANGI Tdk Bekerja G2P1A0 7 8/12/2020 NR
8 ANAH / SANDONO 28 SINDANGWANGI Tdk Bekerja G3P1A1 6 9/12/2020 NR
9 TITIN / ASMADI 36 BANTARAGUNG Tdk Bekerja G3P2A0 6 9/5/2020 NR
10 AAS / ROHMAT 32 UJUNGBERUNG Tdk Bekerja G2P1A0 3 11/12/2020
11 MIMIN / SUPRIYADI 36 SINDANGWANGI Tdk Bekerja G3P2A0 7 8/8/2020 NR
12 IDA S / RADI 30 LEUWILAJA Tdk Bekerja G2P1A0 6 9/13/2020 NR
13 LIAWATI/ SAEPUL 28 LENGKONG WETAN Tdk Bekerja G1P0A0 5 12/10/2020 NR

14 EVI / TARMAN 30 UJUNGBERUNG Tdk Bekerja G2P1A0 5 10/15/2020 NR

15 TITI / SAIM 37 SINDANGWANGI Tdk Bekerja G3P2A0 4 12/7/2020 NR

16 AAN / MOMON 22 UJUNGBERUNG Tdk Bekerja G1P0A0 4 12/10/2020 NR

17 ELI / NANANG 22 UJUNGBERUNG Tdk Bekerja G1P0A0 5 11/15/2020 NR
18 NINING / YAYAN 32 SINDANGWANGI Tdk Bekerja G3P1A1 7 8/30/2020 NR
24
IIS / YAYA G2P1A0 7 8/23/2020
19 LEUWILAJA Tdk Bekerja NR
34
YANI / NENDI 7 10/08/2020
20 LENGKONG KULON Tdk Bekerja G3P12A0 NR
27
LIA / ENDANG 7 30/08/2020
21 BANTARAGUNG Tdk Bekerja G2P1A0 NR
30
SITI NURJANNAH/ WADI 7 30/08/2020
22 PADAHERANG Tdk Bekerja G2P1A0 NR
30
UMI / AYIP 6 10/09/2020
23 SINDANGWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 NR
38
SARAH / BANDI 7 25/08/2020
24 BANTARAGUNG Tdk Bekerja G3P2A0 NR
27
WINI / FRANS 7 13/08/2020
25 LENGKONG KULON Tdk Bekerja G1P0A0 NR
 HOME

n Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
anak balita yang
dideteksi balita + balita + Usia < 2 thn diperiksa HBsAg Anti HBs Ket
serologis HIV usia dirawat di mendapat bayi ditangani/ sifilis
> 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
Tgl Hasil Tgl Hasil
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
R