LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B

PUSKESMAS
KODE PUSKESMAS
KECAMATAN
BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YANG HBSAG

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA TOTAL BAYI dapat HBO < 24 Jam Bulan ini
Reaktif
TOTAL
% BUMIL
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR Dari Ibu Yang DDHB Dari Ibu Yang DDHB HBIG < 24 Jam dari Ibu
NAMA % BUMIL REAKTIF Yang DDHB
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
DESA/KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK % BAYI LAHIR % BAYI DIIMUNISASI
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI
R NR TOTAL (T=100%) Jumlah DARI IBU HBSAG Jumlah HBO< 24 JAM
Tahun Tahun REAKTIF Tahun (T=100%) Tahun
Tahun N
N-1 N N-1 N-1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 PULAU HARAPAN
2 LALANG SEMBAWA
3 REJODADI
4 LIMAU
5 MAINAN
6 PURWOSARI
7 SANTAN SARI
8 MUARA DAMAI
9 LIMBANG MULYA
10 PULAU MUNING
11 SAKO MAKMUR

Wilayah Kerja
Luar Wilayah
Jumalh

Mengetahui, Sembawa,
Ka. UPT Puskesmas Sembawa Pengelola Program

drg. Laila Ahza Hj. Sri Lasmini

NIP. 19751010 200604 2022 NIP. 19670911 198912 2002
 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HBIG < 24 Jam dari Ibu HBIG ≥ 24 Jam Jumlah Bayi Usia 9-12 Bulan dari Ibu
Yang DDHB HBsAg+ Yang Melaksanakan DDHB HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN
Total Bayi Tahun N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL
% BAYI % BAYI DARI IBU
Dapat HBIG
Tahun Tahun MENDAPAT Tahun Tahun Tahun HBSAG REAKTIF
Jumlah Tahun N Jumlah Jumlah % REAKTIF
N N-1 HBIG < 24 N-2 N-1 N USIA 9-12 BULAN
JAM (T= YANG DIPERIKSA
100%) Reaktif Non Reaktif Jumlah Reaktif Non Reaktif Jumlah Reaktif Non Reaktif Jumlah Reaktif Non Reaktif Jumlah KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 DAFTAR IBU HAMIL YANG DIBERI MAKANAN TAMBAHAN TAHUN....

Tahun........... Tahun...........
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
NIK : Jalan : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan Ke : RW : LILA :
PMT dihabiskan
Tanggal lahir
: : (Ya, Tidak) :
Umur : : :
No HP : : :
NIK : Jalan : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan Ke : RW : LILA :
PMT dihabiskan
Tanggal lahir
: : (Ya, Tidak) :
Umur : : :
No HP : : :
NIK : Jalan : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan Ke : RW : LILA :
PMT dihabiskan
Tanggal lahir
: : (Ya, Tidak) :
Umur : : :
No HP : : :
NIK : Jalan : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan Ke : RW : LILA :
PMT dihabiskan
Tanggal lahir
: : (Ya, Tidak) :
Umur : : :
No HP : : :
 Kode Puskesmas : P 1607040202 Bulan :
Puskesmas : Sembawa Tahun :
Kecamatan : Sembawa
Jumlah pustu :3 Lapor :3
Jumlah polindes :11 Lapor :11
Jumlah klinik swasta :6 Lapor :6

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH PENDERITA
0-7 hari 8-28 hari 1 bl-< 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th > 70 th TOTAL
Kode Jenis Penyakit
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
PENYAKIT INFEKSI PADA
01 USUS

0101 Kolera
0102 Diare (termasuk tersangka kolera)
0103 Disentri
0104 Infeksi penyakit usus yang lain
0161 Tifus perut (Thypoid)
0162 Tukak Lambung
0163 Gastritis
0164 Apendictis
0165 Hernia
0166 Diare Berdarah
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB Selain Paru (Extra
0261 TB Paru BTA (+)
0262 TB Paru Klinis (Suspect)
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteri
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Pes
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Radang hati menular
0404 Rabies/Lyssa
0405 DHF (Demam berdarah dengeu)
0406 Cacar air
0460 Chikungunya
0461 Demam Dengue
0462 Trakhoma
0463 Parotitis
0464 Herpes Zozter

JUMLAH PENDERITA
0-7 hari 8-28 hari 1 bl-< 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th > 70 th TOTAL
Kode Jenis Penyakit
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
RIEKETSIASIS DAN
PENYAKIT

0501 Malaria dengan pemeriksaan

0502 Malaria tropika (P. Falsiparum)

Malaria tanpa pemeriksaan lab

0503 (Malaria Klinis)
0504 Anthrax
0561 Malaria Tertiana (P. Vivax)
0562 Malaria Mix (P.F. Campur P.V)
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Non Gonokok
0603 Penyakit kelamin lainnya
0661 Siphillis
0662 Gonorrhoe

07 PENYAKIT INFEKSI KARENA

PARASIT & AKIBAT
KEMUDIAN
0701 Franbusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Kecacingan
0704 Scabies
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik
0802 Gaungguan Neurotik
0803 Retardasi Mental

Gangguan Kesehatan Jiwa

bermula pada Bayi, Anak dan
0804 Remaja dan perkembangannya

0805 Penyakit jiwa lainnya

09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAT

0901 Epilepsi

Penyakit dan kelainan susunan

0902 syaraf lainnya
10 PENYAKIT MATA &ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan refraksi
1004 Kelainan kornea
1005 Penyakit mata lainnya
 PENYAKIT PADA TELINGA
11 DAN MASTOID

1101 Infeksi telinga tengah

1102 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)

JUMLAH PENDERITA
0-7 hari 8-28 hari 1 bl-< 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th > 70 th TOTAL
Kode Jenis Penyakit
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
PENYAKIT TEKANAN DARAH
12 TINGGI

PENYAKIT SALURAN
13 PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301 Tonsilitis

Infeksi akut lain pada Saluran

1302 pernapasan Bagian atas

Infeksi lain pada Saluran

1303 pernapasan Bagian atas
1361 Influensa

PENYAKIT LAIN PADA SAL

14 PERNAPASAN BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkhitis
1403 Asma

Penyakit lain saluran pernapasan

1404 bawah

15 PENYAKIT RONGGA MULUT

1501 Karies Gigi

Penyakit pulpa dan jaringan

1502 perlapikal

Gingivitis dan penyakit

1503 periodental

Gangguan gigi dan jaringan

1504 penyangga lainnya

Penyakit rongga mulut, kelenjar

1505 ludah, rahang, dan lainnya

PENYAKIT PADA SALURAN

16 KENCING

SEBAB KELAINAN
17 KEBIDANAN LANGSUNG

1701 Keguguran

Pendarahan pada kehamilan,

1702 persalinan, nifas

1703 Keracunan kehamilan (Eklamasia)

1704 Partus lama

Infeksi pd masa kehamilan,

1705 persalinan, nifas
1706 Hyperemesis

KEADAAN TERTENTU PADA MASA

18 PRANATAL
1801 Trauma lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatarum
JUMLAH PENDERITA
0-7 hari 8-28 hari 1 bl-< 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th > 70 th TOTAL
Kode Jenis Penyakit
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
KECELAKAAN & KERACUNAN
19

1901 Kecelakaan dan Ruda paksa

1902 Keracunan bahan kimia

1903 Keracunan makanan

PENYAKIT KULIT DAN

20 JARINGAN SUB KUTAN

2001 Penyakit kulit infeksi

2002 Penyakit kulit Alergi

2003 Penyakit kulit karena jamur

PENYAKIT PADA SISTEM OTOT

DAN JARINGAN PENGIKAT
(PENYAKIT TULANG BELULANG,
RADANG SENDI TERMASUK
21 REUMATIK )

22 PENYAKIT LAINNYA

PENYAKIT ENDOKRIN DAN

METABOLIK SERTA
2360 GANGGUAN KEKEBALAN

2361 Gondok Endemik

2362 Kencing Manis

2460 DEFIENSI GIZI

2461 Defisiensi Vitamin A

2462 Defisiensi Gizi Lain

2463 Anemia

PENYAKIT PADA SISTEM

2560 SIRKULASI

2561 Demam Rematik

2562 Jantung Rematik

PENYAKIT LAIN DARI

2660 SUSUNAN PEREDARAN

2661 Wasir

2662 Varices

2761 Hepatitis Klinis

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Pelapor

drg. Laila Ahza

NIP. 19751010 200604 2022