LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B_PKM

PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini T
Reaktif
JUMLAH BUMIL
DIPERIKSA % BUMIL
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
% BAYI
HBIg<24 Jam
NAMA DESA/ % BUMIL % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) DIIMUNISASI
KELURAHAN REAKTIF DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK (T= BULAN INI Jumlah Jumlah HB0 < 24
100%) Tahun Tahun HBSAG Dari ibu yang DDH
JAM
R NR TOTAL REAKTIF Tahun Tahun
N-1 N (T = 100%)
Tahun
N-1 N
N-1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam % BAYI ibu HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
MENDAPA melaksanakan DDHB KET
total bayi
T HBIG <
Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
24 JAM HBSAG REAKTIF
HBIg Tahun Tahun Tahun %
(T = Jumlah USIA 9 - 12
Tahun Tahun Tahun 100%) N-2 N-1 N Non Non Non Non BULAN YANG REAKTIF
Jumlah Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
N N-1 N Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
tahun ddhb

###

###
Bulan Laporan
9 bulan
 FORM : 3E 1
DETEKSI DINI HEPATITIS B (DDHB) IBU HAMIL
Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana Hepatitis :

a. Dirujukn : 1. Ya 2. Tidak
b. Faskes Rujukan : .....................................................

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) HOME FORM : 3E2

PUSKESMAS : Habibola KABUPATEN

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : Doreng Provinsi :

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes

No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL
Kehamilan
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 1/10/2022 Maria Hermiana 20 Waihawa Lain-lain G1P0A0 9 MINGGU NR NR
2 1/10/2022 Eustakia Falentina 31 Nenbura Lain-lain G4P3A0 15 MINGGU NR NR
3 1/10/2022 Anastasia Sika 39 Wolomotong Lain-lain G1P0A0 24 MINGGU NR NR
4 1/10/2022 Kornelia edison 37 Nenbura Lain-lain G5P4A0 22 MINGGU NR NR
5 1/10/2022 Bernada Kristanti 41 Nenbura Lain-lain G4P3A0 28 MINGGU NR NR
6 1/10/2022 Bernadeta Buluk 33 Nenbura Lain-lain G4P3A0 36 MINGGU NR NR
7 1/10/2022 5307200207200000 Ovilanti Dua Bajo 21 Nenbura Lain-lain G2P1A0 28 MINGGU NR NR
8 1/11/2022 Yustaviana Antonia 31 Wolomotong Lain-lain NR NR
9 1/11/2022 Priska Nolijung 22 Wolomotong Lain-lain NR NR
10 1/11/2022 Yustina Yustriani 24 Wolomotong Lain-lain NR NR
11 1/13/2022 5307117112980000 Maria V. Dayanti 23 Wogalirit Lain-lain G2P1A0 12 MINGGU NR NR
12 1/15/2022 Maria N. Iska 20 Kloangpopot Lain-lain G1P0A0 31 MINGGU NR NR
13 1/15/2022 Maria I. Heret 30 Kloangpopot Lain-lain G2P1A0 31 MINGGU NR NR
14 1/15/2022 Magdalena N. Yeni 21 Kloangpopot Lain-lain G1P0A0 15 MINGGU NR NR
15 1/15/2022 Maria Yasinta 32 Kloangpopot Lain-lain G2P1A0 17 MINGGU NR NR
16 1/17/2022 Maria E. Hedyati 36 wolonterang Lain-lain G5P4A0 27 MINGGU NR NR
17 1/18/2022 Maria Simporosa 33 Nenbura Lain-lain G2P1A0 12 MINGGU NR NR
18 1/21/2022 Bibiana Sumarwanti 28 Wogalirit Lain-lain G2P1A0 13 MINGGU NR NR

Penjelasan kolom

1 Diisi nomor urut pencatatan 9 Diisi status GPA si ibu 21 Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu
2 Diisi tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 10 Diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa
 (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
3 Nomor Induk Kependudukan
4 Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa
5 Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja)
6 Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi
7 Diisi Desa tempat tinggal si ibu
8 Dipilih pekerjaan siibu
1. Tidak Bekerja
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI
3. Wiraswasta
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
11 Diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu
12 Diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif
13 Diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif
14 Diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif
15 Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP
16 Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV
17 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
18 Diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati
19 Diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk
20 Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif
23 Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI
24 Diisi tempat sibu melahirkan
25 Diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
26 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
27 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu)
28 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif
29 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan
30 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif
31 Diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan
32 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif
33 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
34 Diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Pasangan
Mengetahui anak balita yang balita + balita +
Diperiksa Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Status Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
(Y/T) dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
< 24 Jam ≥24 Jam

35 Diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
36 diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
 37 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
38 Diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
39 Diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
ggal komputer) 40 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
41 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
42 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
43 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
44 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
45 Diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
46 Diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
 HOME

Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bu
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Wilayah kerja #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Luar Wilayah #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Penjelasana kolom
1 No
2 NAMA DESA KELURAHAN
3 Estimasi Jumlah Bumil
4 Jumlah Bumil diperiksa R
5 Jumlah Bumil diperiksa NR
6 Total
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%)
8 % BUMIL REAKTIF
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
: Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
: Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
: Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
: Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
: Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
: total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
: jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
: jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
: Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
: Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
 11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif
12 Tahun N-1
13 Tahun N
14 Jumlah
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
: jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
: diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
: total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
: jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
 Form 3E3_Hep B

HOME

BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9

: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang R
39 N NR : diisi jumlah bayi yang N
40 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Reak
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolo

44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yang
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif diba
ANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF tahun ddhb

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

###
KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA ###
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA Bulan Laporan
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 9 bulan
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag

: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)

: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)
 LAPORAN BULANAN PPIA HIV
KABUPATEN : KODE KABUPATEN :
PROVINSI : BULAN :
TAHUN :

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA % Bumil

HIV ∑ Pasangan %
∑ bumil % Bumil ∑ Bumil HIV
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan % Bumil HIV ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil % Bumil HIV HIV Dirujuk bersalin
NO Nama Desa JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik bersalin di
DIPERIKSA REAKTIF ui status masuk PDP masuk PDP mendapat/ balik ke di
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH fasyankes
HIV mulai ARV KIA/KTH fasyanke
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV
s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TOTAL -
 LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS
KABUPATEN : KODE KABUPATEN :
PROVINSI : BULAN :
TAHUN :

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir ∑bayi % bumil
∑ bumil ∑ Bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bayi lahir dari ibu SIFILIS SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan dengan
% BUMIL % BUMIL SIFILIS dari ibu sifilis sifilis dirujuk dirujuk
NO Nama Desa JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis yang sifilis sifilis Keterangan
DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan dengan sifilis dengan untuk untuk
BUMIL dan diobati diobati diperiksa diperiksa
diobati penularan sifilis tatalaksana tatalaksana
diobati adekuat adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan lebih lanjut lebih lanjut
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Wolomotong 4 4
2 Kloangpopot 4 4
3 Watumerak - -
4 Wolonterang 1 1
5 Wogalirit 2 2
6 Waihawa 1 1
7 Nenbura 6 6

TOTAL 18 18
 ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir HIV (serologis) % balita ∑ balita
∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV ∑ balita % balita % balita HIV
∑bayi % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV ∑ BALITA yang HIV
LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang HIV HIV mendapat
lahir dari dari ibu mendapat mendapat yang konfirm BULAN dideteksi mendapat KET
(HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV masuk masuk pengobatan
ibu HIV HIV (9) ARV ARV HIV + pada INI HIV pengobata
BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP PDP ARV
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis) n ARV
bulan bln

21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38