BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Puledagel
Kab./Kota : Blora
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1.
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah 0 #DIV/0!

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0 0 #DIV/0!

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah 0 0 #DIV/0!
 Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Total Skor 0
Total EP 590 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puledagel
Kabuaten/Kota : Blora
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah #DIV/0!

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0 0 #DIV/0!
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Puledagel
Kab/ Kota : Blora
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0 0 #DIV/0!

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0 0 #DIV/0!

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
 KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 sudah ada SOP ttg Penyusunan Jadwal & Tempat SOP ttg Penyusunan Jadwal & Tempat Pelaksanaan Kegiatan yg
Pelaksanaan Kegiatan yg mencerminkan kesepakatan mencerminkan kesepakatan bersama dg sasaran keg. UKM
bersama dg sasaran keg . UKM dan/atau masy. dan/atau masy serta dg linsek & linprog. Buat SOP monitoring &
evaluasi thd ketepatan waktu, sasaran & tempat pelaksanaan
serta dokumentasikan hasil & tindak lanjut hasil evaluasinya.
EP 2 10 Sudah ada SOP ttg Penyusunan Jadwal & Tempat
Pelaksanaan Kegiatan yg mencerminkan kesepakatan
bersama dg linsek & linprog.

EP 3 10 SOP monitoring sudah ada . Hasil monitoring sudah

ada
EP 4 10 SOP evaluasi sudah ada. Hasil evaluasi sudah ada.

EP 5 10 Sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sudah ada identifikasi masalah & hambatan Buat identifikasi & bukti pelaksanaan identifikasi serta RTL, bukti
pelaksanaan keg. UKM. pelaksanaan & evaluasi TL mengatasi masalah & hambatan
pelaksanaan keg. UKM.
EP 2 10 Belum ada bukti pelaksanaan analisis masalah &
hambatan, RTL.
EP 3 10 Sudah ada RTL u/ mengatasi masalah & hambatan
pelaksanaan keg. UKM.
EP 4 10 Belum ada bukti pelaksanaan u/ mengatasi masalah &
hambatan pelaksanaan keg. UKM.
EP 5 10 Sudah ada evaluasi thdp TL masalah & hambatan.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sdh ada SK ttg media komunikasi yg digunakan u/ Dokumentasikan analisis keluhan, tindak lanjut & penyampaian
menangkap keluhan masy. atau sasaran keg. UKM. informasi ke masy. Ttg keluhan yang ada.
 Dokumentasikan analisis keluhan, tindak lanjut & penyampaian
informasi ke masy. Ttg keluhan yang ada.

EP 2 10 Sdh ada SK ttg media komunikasi yg digunakan u/

umpan balik thdp keluhan masy. atau sasaran keg.
UKM.

EP 3 10 Blm ada bukti analisis keluhan.

EP 4 10 Pelaksanaan tindak lanjut sudah dilakukan tp tidak
didokumentasikan.
EP 5 10 Blm ada bukti penyampaian informasi ttg umpan balik
& tindak lanjut thdp keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sudah ada SK Ka. Puskesmas ttg indikator & target Buat analisis pencapaian indikator keg. UKM & dokumentasikan
pencapaian kinerja UKM. hasil analisa & tindak lanjutnya.
EP 2 10 Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yg ditetapkan.
EP 3 10 sudah ada hasil analisis pencapaian indikator keg.
UKM.
EP 4 10 sdh ada bukti TL.
EP 5 10 Dokumentasi hasil analisis & TL blm lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Puledagel
Kab./Kota : Blora
Tanggal : 10 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 sudah ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab melakukan tindak lanjut hasil analisis dan rencana
UKM Puskesmas 60% peningkatan kompetensi
EP 2 10 SK penetapan Penanggung jawab UKM sudah ada sesuai
persyaratan 60%
EP 3 10 sudah ada Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab
UKM 60%
EP 4 10 belum ada tindak lanjut hasil analisis dan rencana peningkatan
kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti Buat SK, SOP, kerangka acuan program orientasi
program orientasi. penanggung jawab dan pelaksana UKM baru serta lakukan
evaluasi dan tindak lanjut agar memahami tugas pokok dan
EP 2 10 Sudah ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan tanggung jawabnya
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 10 Sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi).
EP 4 10 Sudah dilakukan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 sudah ada kejelasan Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas komunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program
yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM. dan lintas sektor terkait tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas

EP 2 10 Sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

EP 3 10 Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 hasil kegiatan pelaksanaan pembinaan sudah ada Lakukan pembinaan, pendampingan, pertemuan-
EP 2 10 bukti pembinaanttg tujuan , tahapan, dan teknis pelkasnaan pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan serta komunikasi dan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian
EP 3 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan
pembinaan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
EP 4 10 Rencana, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi

EP 5 10 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

EP 6 10 Sudah ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
EP 7 10 Sudah ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan identifikasi upayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. lingkungan

EP 2 10 sudah dilakukan analisis risiko.

EP 3 10 sudah ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
 lingkungan

EP 4 10 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana sudah

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 10 Sudah dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 6 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut sudah ada
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung tetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat. serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 10 belum dibuat Rencana. kerangka acuan, SOP pemberdayaan pelaksanaan UKM Puskesmas.
masyarakat sudah ada
EP 3 10 SOP pelaksanaan SMD sudah ada, Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD
EP 4 10 Sudah ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
EP 5 10 belum ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. laksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui
EP 2 10 ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja
yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan
EP 3 10 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat

EP 4 10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM

EP 5 10 Jadwal kegiatan tiap UKM
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 tidak dilakukan kajian kebutuhan masyarakat rencanakan pelaksanaan kegiatan dengan memperhatikan
EP 2 10 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran tidak dilakukan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 3 10 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 10 RPK Puskesmas
EP 5 10 belum ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 belum dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan . revisi kegiatan sesuai dengan perubahan kebijakan
EP 2 10 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring 20% pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional
EP 3 10 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, agar bisa mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
rekomendasi hasil pembahasan belum ada
EP 4 10 belum dilaksanakanpenyesuaian rencana
EP 5 10 SOP perubahan rencana kegiatan 20%
EP 6 10 tidak dilakukan Dokumentasi hasil monitoring.
EP 7 10 tidak dilakukan dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 dok uraian tugas pj dibuat Buat dok uraian tugas pj program, pelaksana,
EP 2 10 dok uraian tugas pelaksana sudah dibuat distibusikan ke pj program, pelaksana dan
EP 3 10 dokumen belum lengkap sosialisasikan ke LP
EP 4 10 dokumen belum lengkap
EP 5 10 bukti sosialisasi sudah ada
EP 6 10 Bukti distribusi uraian tugas sudah ada
EP 7 10 Bukti sos uraian tugas LP belum lengkap
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Monitoring pelaks.uraian tugas sudah ada Lakukan monitoring pelaksanaan tugas berdasar
EP 2 10 Monitoring pelaks.uraian tugas sudah ada uraian tugas, lakukan TL hasil monitoring
EP 3 10 bukti TL blm lengkap
EP 4 10 bukti TL sudah dibuat
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 Sk kapus dan SOP ttg kajian uraian tugas ada Lakukan kajian ulang uraian tugas, SOP, pelaksa
EP 2 10 Bukti pelaks kajian ulang sudah ada naan kajian .
EP 3 10 ada bukti uraian tugas blm direvisi Buat bukti revisi uraian tugas dan ketetapan ha
EP 4 10 ada ketetapan hasil revisi uraian tugas sil revisi
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 identifikasi LS dan peran LS sudah dilakukan Buat uraian tugas LP, LS, KA LP,LS
EP 2 10 Uraian tugas LP sudah dibuat
EP 3 10 Uraian tugas LP, L S sudah dibuat
EP 4 10 KA program peran LP, LS sudah dibuat
EP 5 10 pertemuan LP,LS mll lokmin LP,LS
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK, SOP komunikasi & koord LP sdh dibuat Buat SK, SOP koord LP, lakukan Koord program UKM
EP 2 10 Pelaksanaan komunikasi dgn Ls dan LP ke LP, LS, sasaran dan lakukan RTL, TL
EP 3 10 koord.program UKM ke LP,LS, sasaran sdh ada
EP 4 10 hasil evaluasi ,RTL dan TL
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK, SOP pengelolaan pelaks UKM sdh dibuat Buat SK, SOP pengelolaan pelaks UKM, SOP pe
EP 2 10 Panduan pengendalian dokumen sdh ada ngendalian dokumen eksternal dan SOP bukti
EP 3 10 SOP pengendalian dokumen external sdh ada penyimpanan dokumen
EP 4 10 SOP bukti penyimpanan dok sdh ada
Jumlah 0 40 100.00%
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Sk monit sudah dibuat Buat SK monit, SOP monit, jadawal monit, hasil
EP 2 10 SOP monit dan jadwal monit sudah dibuat monit dan lakukan evaluasi
EP 3 10
EP 4 10 hasil monit sudah ada
EP 5 10 hasil evaluasi thd kebijakan monit blm lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK evaluasi kinerja UKM sdh dibuat Buat SK , SOP evaluasi, hasil evaluasi kinerja UKM,
EP 2 10 SOP evaluasi kinerja sdh dibuat
EP 3 10
EP 4 10 hasil evaluasi kinerja blm lengkap
EP 5 10 Hasil evaluasi thd kebijakan prosedur blm lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP sdh dibuat, Monitoring sdh dilaks. SOP monitoring agar susun serta dilaksanakan secara
EP 2 10 Hasil monitoring ada berkala.
EP 3 10 dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti pelaksanaan pengarahan pd pelaksana Pengisian dokumen dilengkapi waktu pelaksanaan.
EP 2 10 pelaksanaan kajianbelum lengkap
EP 3 10 pelasanaan TL belum lengkap
EP 4 10 Pengisian dokumen tidak lengkap
EP 5 10 Pengisian dokumen belum lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada, lengkap SOP pertemuan penilaian kinerja agar dibuat sebagai
pedoman dalam melaksanakan pertemuan penilain kinerja.
 SOP pertemuan penilaian kinerja agar dibuat sebagai
EP 2 10 SOP pertemuan penilaian kinerja sudah ada pedoman dalam melaksanakan pertemuan penilain kinerja.
EP 3 10 ada bukti tindak lanjut dari DKK
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada, lengkap SOP sosialisasi hak dan kewajiban agar segera disusun.
EP 2 10 ada SOP sosialisasi hak
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK aturan tata nilai , budaya pelak UKM Perlu dibuat komitmen penerapan aturan, tata nilai serta
EP 2 10 PJ dan pelaksana Ukm melaksanakan aturan, tata nilai dan budaya yang berlaku di Puskesmas.
budaya
EP 3 10 Pelaks. Aturan serta tata nilai blm berjalan
EP 4 10 Bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM. (SKUKM).

Puskesmas :Puledagel
Kab./Kota :Blora
Tanggal 10-Jul-17
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 Terdapat bukti ttd penggalangan komitmen Agar dibuat kebijakan yang mengatur peningkatan
EP 2 10 SK peningkatan kinerja sudah ada kinerja dan tata nilai beserta penerapannya.
EP 3 10 terdapat SK tata nilai
EP 4 10 rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan tata
nilai

EP 5 10 pertemuan penyususnan rencana progam mutu dan

keselamatan pasien
EP 6 10 Perbaikan kinerja sudah dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti peretmuan pembahasan kinerja dan upaya Perbaikan kinerja belum menunjukkan peningkatan
perbakan yg berarti, untuk itu diperlukan komitmen yang kuat
pada semua pegawai serta dilaksanakan pelaksanaan
EP 2 10 indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya perbaikan kinerja untuk mencapai target dari setiap
EP 3 10 Bukti komitmen terwujud dlm bentuk indikator.
penadatanganan komitmen, tetapi belum 100 %
dilaksanakan

EP 4 10 Perbaikan kinerja blm terencana dg baik

EP 5 10 bukti pelaks. Perbaikan kinerja belum lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 pelakspertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yg Guna memberikan pelayanan yang baik sesuai
melibatkan LP dan LS harapan pelanggan, perbaikan kinerja hendaknya
melibatkan pelanggan melalui berbagai metode serta
EP 2 10 Bukti saran dari LS dan LP terdokumentasi dengan baik.
EP 3 10 Penyusunan rencana perbaikan kinerja telah
melibatkan linsek namun belum terekam dengan baik

EP 4 10 Keterlibatan lintas sektoral sudah ada.

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Terdapat instrumen survey Dalam rangka perbaikan kinerja, Puskesmas
EP 2 10 bukti pertemuan dgn TOMA, lSM , sasaran hendaknya melibatkan peran serta sasaran dengan
instrumen yg ada.
EP 3 10 Penyusunan POA blm melibatkan Toma, LSM
maupun sasaran program
EP 4 10 Bukti keterlibatan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Perbaikan kinerja didokumentasikan, dan dibuat
kebijakan pendokumentasiannya.
EP 2 10 bukti pertemuan dgn Toma, LSM, sasaran
EP 3 10 bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja pd
pelaksana LP dan LS
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 rencana kaji banding UKM Penentuan lokasi kaji banding hendaknya mengacu
EP 2 10 instrumen kaji banding ada pada unggulan pada tiap bidang. Pelaksanaan kaji
banding betul direncanakan dan dievaluasi. Dokumen
EP 3 10 bukti pelaksanaan kaji banding ada ditulis lengkap.
EP 4 10 rencana perbaikan pelaksanaan progam UKM
berdasar hasil kaji banding
 banding betul direncanakan dan dievaluasi. Dokumen
ditulis lengkap.

EP 5 10 bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan

hasil kaji banding
EP 6 10 hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 10 hasil evaluasi perbaikan kinerja esudah kegiatan kaji
banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 75.86%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Puledagel
Kab./Kota : Blora
Tanggal : 10 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 ada SOP pendaftaran
EP 2 10 ada bagan alur pendaftaran tp blm dipasang
EP 3 10 ada SOP pendaftaran, petugas paham
EP 4 10 ada pasien yg tdk paham alur pendaft
EP 5 10 ada SOP, ada form survei pasien& hslnya
EP 6 10 ada hsl survei dan Tlnya
EP 7 10 ada SOP identif pasien& dilaks petugas
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 tersedia media informasi
EP 2 10 penyampaian informasi dilaks
EP 3 10 ada sop dan ketersediaan informasi lain
EP 4 10 pet melaks penyampaian informasi
EP 5 10 tersedia info ttg fas rujukan, ada MOU dg labkes
EP 6 10 tak ada MOU dg RS
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada dokumennya ttp pasien tdk memahami
EP 2 10 pet pendaftaran memahami & melaks
EP 3 10 ada sop, dan dilaksanakan
EP 4 10 ada dokumen
EP 5 10 ada dokumen
EP 6 10 ada sop dan dilaks
EP 7 10 ada sop
EP 8 10 ada dokumen
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada sop alur pelayanan & sudah disosialisasikan
EP 2 10 ada sop alur pelayanan & sudah disosialisasikan
Brosur & papan jenis pelayanan sdh ada tp blm dipasang
EP 3 10
EP 4 10 MOU dg RS belum dibuat
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Sudah ada buktipertemuan membahas hambatan bahasa
EP 1 10
EP 2 10 Blm ada upaya tindak lanjut
EP 3 10 Blm ada bukti pelaksanaan RTL
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada Sop pengkajian awal klinis
Ada bukti analisis kesuseuaian tenaga dg persyaratan
kompetensi
EP 2 10
EP 3 10 Ada sop pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
ada SK pelayanan klinis yg mencantumkan pengulangan yg
tdk perlu
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Ada pertemuan kesepakatan menyusun form rekam medis
EP 1 10
ada SOP kajian awal yg memuat informasi yg harus diperoleh
saat pengkajian
EP 2 10
 Ada SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kpd petugas terkait
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SOP triase
ada bukti pelaksanaan pelatihan n bukti sertifikat petugas
UGD
EP 2 10
EP 3 10 Bukti pelaksanaan triase blm ada
EP 4 10 SOP rujukan pasien emergensi ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada kelengkapan tdd tgn dokter dlm rekam medis
EP 2 10 ada SOP penanganan kasus secara tim bila diperlukan
EP 3 10 ada SOP pendelegasian wewenang klinis
Bukti sertifikat pelatihan untuk petugas yg diberi wewenang
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada Daftar inventaris peralatan medis
EP 2 10 ada SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi
Ada SOP pemeliharaan gedung n sarana, jadwal pelaksanaan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

ada SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP
penyusunan rencana layanan terpadu
EP 1 10
EP 2 10 Blm ada bukti sosialisasi prosedur renccana klinis
EP 3 10 ada SOP audit klinis
EP 4 10 Blm ada bukti RTL audiit klinis
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. 10 SKOR Maksimal

ada SK & SOP melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan klinis
EP 1 10
EP 2 10 Ada bukti SOAP dalam rekam medis
Blm ada bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial
pasien dlm RM
EP 3 10
EP 4 10 Ada SK hak kewajiban pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SOP layanan terpadu
EP 2 10 ada bukti SOAP layanan terpadu di RM
Ada bukti pelakksanaan asuhan sesuai dg berbagai disiplin
praktisi klinis
EP 3 10
EP 4 10 SK identifikasi resiko yg mgkn terjadi pada pasien
Ada SOP Pemnyampaian informasi ttg efek samping n resiko
pengobatan
EP 5 10
EP 6 10 Ada bukti rencana layanan terpadu dlm RM
SK kewajiban melakukan pendidikan/penyuluhan pasien, SOP
pendidikan pasien, tp blm ada bukti telusur di RM
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SOP informed concent
EP 2 10 Ada form informed concent
EP 3 10 Sop informed concent
EP 4 10 ada bukti informed concent dlm RM
ada SOP evaluasi Informed concent tp blm ada bukti RTL nya
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ada SOP rujukan
EP 2 10 Ada catatan rujukan didlm RM
EP 3 10 Ada SOP persiapan pasien rujukan
ada komunikasi dengan faskes sasaran rujukan dlm SOP
rujukan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

dlm SOP rujukan ada cara pemberian informasi tentang
rujukan kepada pasien
EP 1 10
EP 2 10 SOP rujukan memuat isi informasi rujukan
EP 3 10 blm ada MOU dg fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

Ada bukti resume klinis untuk pasien yg dirujuk dlm RM
EP 1 10
EP 2 10 Resume klinis memuat kondisi pasien saat dirujuk
Resume klinis memuat tindakanyang sdh dilakukan pd pasien
yg dirujuk
EP 3 10
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan tindak
lanjut/rujukan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

form monitoring selama rujukan blm ada,Bukti dilakukannya
monitoring selama rujukan blm ada
EP 1 10
Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan monitoring
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 ada pedoman pelayanan klinis, sop pelayanan klinis
EP 2 0 blm ada hasil audit klinis
EP 3 0 blm ada hasil audit klinis
EP 4 10 bukti pelaksanaan layanan sesuai rencana
EP 5 10 ada dokumentasi rencana n pelayanan klinis dlm RM
EP 6 10 ada catatan perkembangan pasien dlm RM
Ada catatan perkembangan pasien dlm RM & rencana
perubahan rencana layanan
EP 7 10
EP 8 10 Ada informed concent sebelum tindakan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Blm ada daftar kasus gawat darurat yg beresiko tinggi
EP 2 10 ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Blm ada MOU kerjasama dg faskes lain untuk penanganan
darurat
EP 4 10
EP 5 10
ada SOP kewaspadaan universal tp blm ada panduannya
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK dan sop pemberian obat/cairan intravena
EP 2 10 blm ada hasil audit pemberian obat/cairan intravena
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK indikator klinis
EP 2 10 sdh ada form pemantauan indikator klinis tp blm diisi
ada form data hasil monitoring evaluasi indikator klinis tp
blm dilaksanakan
EP 3 10
EP 4 10 blm ada bukti analisis thdp pencapaian indikator klinis
blm ada bukti tindak lanjut capaian kinerja bagi yang relatif
rendah capaian indikator klinisnya
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

SK dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan
EP 1 10
EP 2 10 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
EP 3 10 Blm ada bukti penanganan tindak lanjut keluhan
EP 4 10 blm ada bukti dokumentasi hasil tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

ada SK kebijakan pelayanan klinis untuk menghindari
pengulangan yang tdk perlu
EP 1 10
Dlm SOP layanan klinis memuat jika tjd pengulangan yg tdk
perlu tenaga perawat wajib memberitahu dokter
EP 2 10
ada SK pelayanan klinis memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

ada SK hak n kewajiban pasien untuk menolak atau tdk
melanjutkan pengobatan, SOP tentang penolakan pasien
untuk tidak melanjutkan pengobatan
EP 1 10
ada bukti petugas memberikan informasi ttg konsekuensi
terkait keputusan menolak atau tdk melanjutkan pengobatan
(baru di BP Gigi)
EP 2 10
EP 3 10 sda
belum ada bukti pemberian informasi alternatif pelayanan n
pengobatan
EP 4 10
jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. 10
EP 1 10 ada SK tentang jenis2 sedasi
ada SK tentang kewenangn petugas yang melakukan sedasi
EP 2 10
EP 3 10 ada SOP pemberian anastesi lokal
blm ada check list/monitoring selama pemberian anastesi
lokal
EP 4 10
EP 5 10 ada bukti pencatatan pemberian anastesi lokal dlm RM
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

Ada bukti kajian sebelum pelaksanaan pembedahan dlm RM
EP 1 10
EP 2 10 ada SOP tindakan pembedahan
EP 3 10 sda
EP 4 10 ada sop informed concent
EP 5 10 ada SOP pembedahan
EP 6 10 ada pelaporan catatan operasi
blm ada bukti catatan monitoring status pasien pd saat dan
sesudah pembedahan
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

ada sop pendidikan dan penyuluhan pasien tp blm ada bukti
nya dlm rekam medis
EP 1 10
blm ada panduan penyuluhan pada pasien dan caatn
penyuluhan pasien dlm rekam medis
EP 2 10
EP 3 10 blm ada bukti pelaksanaan penyuluhan pasien
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal
ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pd pasien rwt inap
EP 1 10
EP 2 10 sda
ada bukti penyusunan rencana asupan gizi pasien rwt inap
EP 3 10
EP 4 10 Petugas gizi blm menawarkan menu pilihan
ada SOP pemberian edukasi pd keluarga pasien ttg
pembatasan diet pasien
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
EP 2 10 sda
jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatn pelksanaan
distribusi makanan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SOP asuhan gizi
EP 2 10 sda
EP 3 10 sda
EP 4 10 blm ada monitoring respon pasien thdp terapi gizi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SOP pemulangan pasien n tindak lanjut
ada SK pelayanan klinis yg memuat siapa yg berhak/bertggjwb
untuk pemulangan pasien
EP 2 10 10
EP 3 10 10 ada kriteria pemulangan pasien n tindaklanjut
ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yg merujuk balik
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. 0 SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SOP pemulangan pasien n tindak lanjut
blm ada bukti pasien sdh faham dg informasi yang diberikan
EP 2 0 10
EP 3 10 10 SOP evaluasi thdp prosedur penyampaian informasi
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

ada SOP identifikasikebutuhan pasienn selama proses rujukan
EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada SOP rujukan
EP 3 10 10 ada SOP kriteria pasien2 yg perlu rujukan
EP 4 10 10 melaksanakan form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 120

Total EP 1490
CAPAIAN 7.95%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Puledagel
Kab./Kota : Blora
Tanggal : 10 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 ada sk dan SOP jeni2 pemeriksaan lab
EP 2 10
EP 3 10 Sudah ada persyaratan kompetensi analis
EP 4 10 Sudah ada persyaratan kompetensi analis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK dn sop pelayanan lab
EP 2 10 ada SOP pemeriksaan lab
EP 3 10 ada SOP penilaian ketepatan wkt penyerahan hasil
EP 4 10 ada SK kebijakanlab termasuk pelayanan diluar jadwal jam kerja
EP 5 10 ada SK pelayanan lab yg beresiko
EP 6 10 ada SK pelayanan lab yg memuat keselamatan kerja, wajib APD
EP 7 10 ada sop penggunaan APD,SOP pemantauan APD
EP 8 10 sda
EP 9 10 ada SOP pengelolaan bahan berbahaya, blm ada SOP pengelolaan limbah hasil l
EP 10 10 ada SOP pengelolaan reagen
EP 11 10 blm ada SOP pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK pely lab memuat wkt penyampaian hsl lab cito
EP 2 10 ada SOP pemantauan wkt penyampaian hasil pemeriksaan lab
EP 3 10 ada form hasil pemeriksaan lab
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal
ada sop pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, blm ada bukti pertemuan
EP 1 10 kolaboratif untk membahas hsl lab kritis
EP 2 10 ada sop pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis
ada SOP pelaporan hasil lab kritis tp blm ada bukti pelaporan hasil lab kritis dan
EP 3 10 pelaksanaan TBK
EP 4 10 pencatatn hasil lap yang kritis ada
EP 5 10 ada SOP monitoring pemeriksaan lab kritis, tindak lanjut monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan yg harus tersedia
EP 2 10 ada SK ttg batas buffer stock reagensia untuk melakukan order
EP 3 10 ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 10 panduan tertulis, untuk evaluasi reagen, bukti evaluasi dan tinjut tidak ada
EP 5 10 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 10 form laporan hasil pemeriksaan ada
EP 3 10 form laporan hasil pemeriksaan ada
EP 4 10 ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK pengendalian mutu lab,SOP pengendalian mutu lab
EP 2 10 ada SOP kalibrasi
EP 3 10 ada bukti kalibrasi
EP 4 10 ada SOP perbaikan, tp blm ada bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 10 blm ada bukti pelaksanaan PME
EP 6 10 ada SOP rujukan lab
EP 7 10 blm ada bukti pelaksanaan PME & PMI
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 kerangka acuan program keslamatan laboratorium belum ada
EP 2 10 PMKP didalamnya memuat program keselamatan lab
ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
EP 3 10 keselamatan pasien dilab
Ada SK penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP ttg pembuangan
EP 4 10 bahan berbahaya
EP 5 10 ada SOP penerapan manajemen resiko lab, blm dibuat formulir FMEA lab
EP 6 10 Ada sop orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja
EP 7 10 ada sop pelatihan dan pendidikan untk prosedur baru lab
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

ada SK dan panduan pelayanan farmasi, ada sop penilaian dan pengendalian
EP 1 10 penyediaan penggunaan obat
EP 2 10 ada sop penyediaan dan pengendalian obat
EP 3 10 ada sk penanggungjawab layanan obat
EP 4 10 ada SK pelayanan farmasi menjamin ketersediaan obat, SOP ttg penyediaan oba
EP 5 10 ada SK farmasi yg memuat jam bukalayanan, ugd 24 jam
EP 6 10 ada formularium obat
EP 7 10 ada sop ketersediaan obat terhadap formularium
EP 8 10 ada sop evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK petugas yg berhak memberi resep
EP 2 10 ada SK petugas yg berhak menyediakan obat
EP 3 10 ada SK kewenangan penyedian obat jika petugas tdk ada
EP 4 10 ada SK ttg ketentuan peresepan, SOP peresepan, pemesanan obat
 ada SK tentang larangan memberikan obat kadaluarsa, menrapkan sistem FIFO
EP 5 10 dan FEFO untk meminimalkan obat kadaluarsa
EP 6 10 bukti pelaksanaan pengawasan ada
EP 7 10 ada SK dan SOP yang berhak meresepkan obat psikotropika
EP 8 10 ada SK ketentuan rekonsiliasi obat, SOP penggunaan obat sendiri oleh pasien/ke
EP 9 10 ada SOP pengawasan dan pengendalian obat psikotropika narkotika
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada sk dan sop penyimpanan obat
EP 2 10 bukti pelaksanaan penyimpanan obat ada
EP 3 10 ada SOP pelabelan obat
EP 4 10 ada Sop ttg pemberian informasi n efek samping obat
EP 5 10 sda
EP 6 10 sda
EP 7 10 ada SK dan sop penanganan obat kadaluarsa
EP 8 10 Bukti penanganan obat kadaluarsa
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada sop pelaporan efek samping obat
EP 2 10 bukti catatan efek samping obat di RM blm ada
EP 3 10 ada SK ttg pencatatan, pemantauan pelaporan efek samping obat
EP 4 10 ada SOP tindak lanjut efek samping obat
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
EP 2 10 form bukti laporan kesalahan pemberian obat
EP 3 10 ada SK penanggungjawab tindak lanjut kesalahan pemberian obat
EP 4 10 Laporan bukti belum diisi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 ada SK dan SOP ketentuan penyediaan obat emergensi di unit kerja
EP 2 10 sda
EP 3 10 sda dan hasil monitoring obat emergensi di unit kerja
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tidak ada pelayanan radiologi
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK standarisasikode klarifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 2 10 sda
EP 3 10 Pembakuan singkatan blm ada
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK dan SOP akses thdp rekam medis
EP 2 10 sda
EP 3 10 sda
EP 4 10 sda
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

ada SK pengelolaan rekam medis yg berisi metode identifikasi ppasien minimal

EP 1 10 2 cara yg relatif tdk berubah, sistem pengkodean, penyimpanan RM
EP 2 10 sda
EP 3 10 SOP penyimpanan RM
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK ttg ketentuan isi RM
EP 2 10 ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM
EP 3 10 ada SOP menjaga kerahasian RM
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SOP pemantauan lingk fisik pkm
 ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
EP 2 10 sistem lain
EP 3 10 ada sop jika terjadi kebakaran, bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR
EP 4 10 SK dan SOP pemantauan,perbaikan n pemeliharaan sarana & peralatan
EP 5 10 bukti pelaksanaan pemantauan pemeliharaan perbaikan alat
EP 6 10 jadwal ada dokumentasi pelaksanaan tidak ada
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK dan SOP inventarisasi pengelolaan bahan berbahaya
EP 2 10 ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan berbahaya
EP 3 10 ada SOP pemantauan penanganan bahan berbahaya, blm ada bukti n tindak lanj
EP 4 10 sda
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 rencana program keamanan lingkungan fisik tidak ada
EP 2 10 ada SK penanggungjawab pengelolaan keamanan fisik pkm
EP 3 10 rencana program keamanan lingkungan fisik tidak ada
EP 4 10 blm ada sop monitoring n evaluasi program keamanan lingk dan Bukti pelaksan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

ada SK pengelolaan alat habis pakai, sop memisahkan alat bersih n kotor, sop
EP 1 10 alat yg membutuhkan perawatn khusus,sop penyimpanan alat khusus
EP 2 10 ada SOP sterilisasi
ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur sterilisasi, SK petugas
EP 3 10 pemantauan instrumen
EP 4 10 ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 daftar infentaris peralatan ada
EP 2 10 ada SK penanggungjwb pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 10 ada sop kontrol peralatan,testing, dan perawatan rutin peralatan klinis
EP 4 10 pelaksanaan pemantauan
EP 5 10 ada SK pemeliharaan alat dan SOP penggantian alat yg rusak
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 pola ketenagaan ada
EP 2 10 ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 10 ada SK dan SOP tim kredensial
EP 4 10 ada SOP peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis
EP 2 10 bukti analisis dan tinjut tidak ada
ada SK kebijakan mutu tenaga klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan
EP 3 10 mutu
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan tenaga kli
EP 2 10 bentuk dukungan managemen ada
EP 3 10 ada SOP tindak lanjut petugas yang mengikuti pendidikan n pelatihan
EP 4 10 bukti sertifikat pelaksanaan pendidikann pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 uraian tugas ada
ada SK pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatanyg
EP 2 10 memenui persyaratan
 ada SOP penilaian kredensial pengetahuan dan keterampilan petugas yg diberi
EP 3 10 wewenang
EP 4 10 ada SOP evaluasi dan tindaklanjut thdp uraian tgs dan wewenang klinis
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 390

Total EP 1720
CAPAIAN 22.67%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Puledagel
Kab./Kota : Blora
Tanggal : 10 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
ada SK kewajiban tenaga klinis berpera aktif dlm peningkatan
EP 1 10 mutu
EP 2 10 ada SK penetapan indikator mutu klinis
form hasil pengumpulan data, bukti analisis, pelaporan berkala
EP 3 10 indikator klinis sdh ada tp blm diisi
EP 4 10 bukti tindaklanjut hasil monitoring penilaian mutu klinis blm ada

bukti identifikasi,dokumentasi,pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC sdh

EP 5 10 ada tp tindak lanjutnya blm ada krn blm ada kejadian
EP 6 10 ada SK dan SOP penanganan KTD
EP 7 10 Bukti analisi KTD ada formnya blm diisi
EP 8 10 Panduan manajemen risiko klinis sdh ada
EP 9 10 Bukti meminimalkan resiko dg membuat FMEA blm ada
EP 10 10 ada pedoman mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekanan terhadap
EP 1 10 prilaku petugas klinis blm ada
EP 2 10 ada SK tatanilai dan budaya mutu dan keselamatan pasien
ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator
EP 3 10 mutu
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada rencana kerja PMKP
EP 2 10 bukti pelaksanaan program peningkatan mutu baru sebagian
EP 3 10 sda
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 blm ada SK penerapan area prioritas 3H + 1P
bukti dokumentasi penggalangan komitmen n sosialisasi tentang
EP 2 10 mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 sda
SK tentang area prioritas dan bukti pertemuan pelaksanaan
EP 4 10 pemilihan area prioritas
bukti pertemuan menyusun rencana perbaikan pelayanan
EP 5 10 prioritas yang ditetapkan dengan jelas
EP 6 10 PDCA perbaikan mutu klinis ditiap bagian
EP 7 10 sda
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti pertemuanmenyusun SOP klinis ada sebagian
EP 2 10 SOP menyantumkan referensi yg jelas sbg acuan baru sebagian
EP 3 10 adanya dokumen sbg referensi SOP sebagian
EP 4 10 SOP tentang prosedur penyusunan SOP klinis
EP 5 10 bukti proses penyusunan mengacu ada SOP penyusunan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ada SK indikator penyusunan mutu layanan klinis
EP 2 10 ada SK sasaran keselamatan pasien
bukti pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis baru berupa
EP 3 10 form blm diisi
bukti pengukuran sasaran keselamatan pasienberupa form blm
EP 4 10 diisi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sk penetapan target indikator mutu = SK indikator mutu
EP 2 10 sda
bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan tingkat
EP 3 10 pencapaian mutu klinis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis secara periodik blm
EP 1 10 ada
EP 2 10 sda
EP 3 10 sda
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

ada SK penetapan penanggungjawab mutu klinis dan
EP 1 10 keselamatan pasien dg uraian tugas yang jelas
EP 2 10 ada SK pembentukan tim PMKP
EP 3 10 sda
EP 4 10 Rencana kerja tim PMKP , monitoring evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti pengumpulan indikator mutu klinis
EP 2 10 hasil analisis indikator mutu klinis
EP 3 10 bukti analisis masalah mutu klinis
EP 4 10 rencana program perbaikan mutu klinis
EP 5 10 notulen pembahasan penyusunan program mutu klinis
menentukan kejelasan kegiatan n penanggungjawab kegiatan
EP 6 10 mutu klinis
 Sk petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan
EP 7 10 pelaksanaan kegiatan
EP 8 10 bukti RTL pelaksanaan program mutu klinis
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan mutuklinis
bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
EP 2 10 klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 Bukti tindak lanjut upaya perbaikan
EP 4 10 bukti dokumentasi keseluruhan upaya perbaikan mutu klinis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK dan SOP penyampaian informasi hasil PMKP
EP 2 10 bukti sosialisasi hasil peningkatan mutu klinis
EP 3 10 evaluasi thdp sosialisasi hasil peningkatan mutu klinis
EP 4 10 dokumen pelaporan kegiatan PMKP ke dinkes
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 I 0 590 0.00%
2 II 0 1210 0.00%
3 III 0 0 0.00%
4 IV 0 530 0.00%
5 V 0 1010 0.00%
6 VI 0 290 75.86%
7 VII 120 1490 7.95%
8 VIII 390 1720 22.67%
9 IX 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 510 7420
CAPAIAN Puskesmas 6.87%

Puskesmas : Puledagel
Kab./ Kota : Blora
Tanggal : 10 Juli 2017
Surveior
1
2
3
4
5
6
7