BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Tamanan
Kab./Kota : Bondowoso
Tanggal :
Surveior : Tim POKJA UKP

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA REKOMENDASI

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Ep 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Tamanan
Kab./Kota : Bondowoso
Tanggal :
Surveior : Tim POKJA UKP

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA
REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Tamanan
Kab./Kota : Bondowoso
Tanggal :
Surveior : Tim POKJA UKP

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA
REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal FAKTA
EP 1 10 10 sop identifikasi
EP 2 0 10 kerangka acuan identifikasi dengan masyarakat
EP 3 0 10 catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan terhadap kegiatan ukm
EP 4 0 10 rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
EP 6 0 10 SOP komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas program
EP 7 5 10 rencana kegiatan UKM
Jumlah 15 70 21.43%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 kerangka acuan umpan balik program ukm
EP 2 5 10 dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan tindak lanjut belum
EP 3 0 10 belum ada SPO pembahasan umpan balik belum
EP 4 0 10 bukti perbaikan rencana program kegiatan UKM belum
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan belum
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 tidak dilakukan identifikasi masalah dalam regulasi
EP 2 0 10 tidak dilakukan identifikasi peluang inovatif
EP 3 0 10 tidak ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi
EP 4 0 10 tidak ada rencana perbaikan inovatif dan evaluasi
EP 5 0 10 tidak ada sosialisasi rencana kehgiatan inovatif
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 jadwal kegiatan telah tersusun hanya perlu ditata kembali
EP 2 0 10 data kepegawaian pelaksana kegiatan harus disesuaikan dg kompetensinya
EP 3 0 10 belum ada bukti sosialisasi kegiatan
EP 4 0 10 sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan ukm hanya perlu dilengkapi lagi
EP 5 0 10 tidak ada tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, papan informasi sudah ada
EP 2 0 10 telah diakukan penyampaian informasi lintas program
EP 3 0 10 belum ada bukti penyampaian sejauh ini masih lisan
EP 4 0 10 belum pernah dilakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
EP 5 0 10 belum pernah dilakukan RTL dan TL
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 jadwal sudah ada lakukan evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan jadwal
EP 2 0 10 Sistem baru berjalan
EP 3 0 10 belum ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program UKM
EP 4 0 10 hasil evaluasi thd akses masyarakat belum ada
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut evaluasi belum ada
EP 6 0 10 SOP pengaturan perubahan jadwal belum ada
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SOP penysunan jadwal dan tempat kegiatan yg melibatkan masyarakat belum ada
EP 2 5 10 SOP penysunan jadwal dan tempat kegiatan yg melibatkan masyarakat belum ada
EP 3 0 10 SOP monitoring kegiatan tepat waktu dan tepat sasaran belum ada
EP 4 0 10 sop evaluasi kegiatan tepat waktu dan tepat sasarn belum ada
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 10 50 20.00%
 SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum dilakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan ukm pengembangan
EP 2 0 10 lengkapi rekam kegiatan identifikasi masalah
EP 3 0 10 rencana tindak lanjut belum ada
EP 4 0 10 tidak ada pelaksanakan RTL
EP 5 0 10 tidak ada proses evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SK ttg media komunikasi untuk keluhan masyarakat belum ada
EP 2 5 10 SK ttg media komunikasi untuk umpan balik keluhan masyarakat belum ada
EP 3 0 10 bukti analisis keluhan belum
EP 4 0 10 bukti pelaksanaan tindak lanjut belum ada
EP 5 0 10 bukti penyampaian informasi umpan balik dan tindak lanjut thd keluhan belum ada
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 sk indikator dan target pencapaian kinerja belum ada
EP 2 0 10 hasil pengumpulan dat berdasarkan indikator belum ada untuk UKM pengembangan
EP 3 0 10 hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan ukm belum ada untuk UKM pengemban
EP 4 0 10 bukti tindak lanjut blm untuk UKM pengembangan
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut blm untuk UKM pengembangan
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 45
Total EP 530
CAPAIAN 8.49%
 REKOMENDASI
sop segera dibuat
buat kerangka acuan identifikasi kebutuhan
catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dilengkapi
rencana kegiatan UKM segera dibuat
bukti kegiatan dilengkapi
sop segera dibuat
rencana kegiatan UKM segera dibuat

buat kerangka acuan

lakukan analisis dan tindaklanjut pada tahun terakhir
buat SPO pembahasan umpan balik
bukti kegiatan perbaikan dilengkapi
bukti kegiatan perbaikan dilengkapi

lakukan identifikasi masalah, dalam perubahan regulasi

lakukan identifikasi peluang inovatif
lakukan pembahasan melalui forum komunikasi dg masyarakat
lakukan rencana perbaikan inovatif dan evaluais
lakukan sosialisasi rencana kegiatan inovatif

penataan kembali jadwal

lengkapi data kepegawaian
lakukan sosialisasi kegiatan
laksanakan kegiatan sesuai jadwal
lakukan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan

dilengkapi lagi
lengkapi rekam kegiatan
lengkapi rekam kegiatan
lakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
lakukan RTL dan TL tentang evaluasi penyampaian evaluasi

lakukan evaluasi ketepatan waktu

lakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan
lengkapi semua rekam kegiatan
hasil evaluasi dibuat
lengkapi semua rekam kegiatan
sop segera dibuat

sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan

sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan
sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan
sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan
bukti tindak lanjut dilengkapi
lakukan identifikasi
lengkapi rekam kegiatan
buat RTL
Laksanakan RTL, lengkapi rekam kegiatan
lakukan evaluasi, lengkapi rekam kegiatan

buat sk
buat sk
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi

buat sk
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Ijen
Kab./Kota : Bondowoso
Tanggal : 28 - 29 Oktober 2019
Surveior : Nur Ali M

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 5
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 45 66.67%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 720

Total EP 1005
CAPAIAN 70.59%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA
SK Ada
SK. Ada
Hasil Analisis Kompetensi ada
Rencana peningkatan Kompetensi Ada

SK Ada
KAK Ada
Bukti pelaksanaan orientasi ada
Kepala Puskesmas sudah melakukan MONEV terhadap PJ UKM

SK ketetapan tentang tujuan,tata nilai UKM Puskesmas ada

Bukti Pelaksanaan komunikasi tujuan,sasaran dan tata nilai kepada pelaksana ada
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,sasaran,dan tata nilai ada

SOP pembinaan kepada pelaksana ada

Kerangka acuan pembinaan ada
Bukti pelaksanaan dan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan ada
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi ada
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor belum

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM ada
Hasil analisis risiko sudah ada
Rencana pencegahan risiko dan minimalisasi risiko ada
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan ada
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko sudah ada
Bukti pelaporan dan tindak lanjut ada

SK kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat ada
Rencana, Kerangka Acuan, SOP pemberdayaan masyarakat ada
SOP pelaksanaan SMD ada, dokumentasi pelaksanaan SMD ada, hasil SMD ada
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskesmas ada
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta ada

RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM ada

RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM ada
RUK dan RPK dengan kejelasan sumber biaya
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM belum ada
Jadwal kegiatan tiap UKM belum ada

Hasil kajian kebutuhan masyarakat sudah ada

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran belum ada
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan dan sasaran belum
RPK Puskesmas dengan mempertimbangkan hasil kajian kebutuhan masyarakat ada
Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan usulan masyarakat/sasaran ada

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan oleh penanggung jawab UKM semua program ada
sop monitoring jadwal dan pelaksanaanya lama
sop pembahasan hasil monitoring,bukti pembahasan lama
hasil penyesuaian rencana kegiatan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawabUKM belum
SOP perubahan rencana kegiatan lama
dokumentasi hasil monitoring belum
dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum

dokumen uraian tugas penanggunng jawab UKM ada

dokumen uraian tugas pelaksana ada
isi dari dokumen uraian tugas ada
tugas pokok dan tugas integrasi ada
bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas sudah ada
bukti pendistribusian uraian tugas sudah ada
sosialisasi uraian tugas pada lintas program sudah dilakukan

hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas dari kepala puskesmas sudah dibuat
monitoring penanggung jawab UKM
rencana tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan tugas oleh penanggung jawab UKM sudah ada
rencana tindak lanjut jika terjadi penyimpangan oleh pelaksana sudah ada

SK dan SOP kajian ulang uraian tugas sudah dibuat

bukti hasil dari tinjauan ulang sudah dibuat
revisi uraian tugas tidak adaperubahan
penetapan perubahan uraian tugastidak ada perubahan

kepala puskesmas mengidentifikasi pihak terkait dalam mengelola UKM Puskesmas belum ada
penanggung jawab UKM & lintas program mengidentifikasi peran masing masing lintas program belum
penanggung jawab UKM & lintas program mengidentifikasi peran masing masing lintas sektor belum
dokumentasi peran lintas sektor & lintas program alam kerangka acuan sudah ada, tapi belum sesuai format
bukti pertemuan lintas program & lintas sektor ada

SK & SPO mekanisme komunikasi & koordinasi program sudah ada, SOP bagan alir perlu diperbaiki
belum lengkap ada bukti komunikasi lintas program dan lintas sektor
belum ada bukti pelaksanaan koordinasi kegiatan
hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi kegiatan sudah dibuat

SK & SOP pengelolaan dan pelaksanaaan UKM baru

format dokumen yang digunakan untuk membuat SOP belum
SOP pengendalian dokumen eksternal sudah ada
SOP dan bukti penyimpanan & pengendalian arsip perencanaan kegiatan sudah dibuat

SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas belum, hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas sudah dibuat
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring sudah dibuat
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring belum
Hasil monitoring sudah
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring belum

SK evaluasi kinerja UKM ada

SOP evaluasi kinerja sudah
Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja belum
SOP evaluasi kinerja belum, hasil evaluasi belum
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM puskesmas belum

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM sudah, bukti pelaksanaan monitoring sudah
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring belum
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut belum

Bukti pelaksanaan pengarahan belum siap

Bukti pelaksanaan kajian sudah ada
Bukti pelaksanaan tindak lanjut belum
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut belum
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja belum

Hasil penilaian kinerja belum

Kerangka acuan belum, SOP pertemuan penilaian kinerja sudah, bukti pelaksanaan pertemuan belum
Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan kabupaten/kota belum

SK hak dan kewajiban sasaran sudah dibuat

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran sudah dibuat

SK aturan belum, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas sudah dibuat
Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggraan UKM puskesmas sudah dibuat
Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM puskesmas belum
Bukti tindak lanjut belum
 REKOMENDASI

kerangka acuan segera dibuat

Jadwal segera dibuat

Kajian kebutuhan dan harapan sasaran segera dilakukan

rekam kegiatan dilengkapi

SOP segera dibuat baru

SOP segera dibuat lama
rekam kegiatan dilengkapi
SOP segera dibuat baru
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
kerangka acuan segera dbuat sesuai format

Bagan alir SOP diperbaiki

rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi

panduan SK & SOP dilengkapi

pemahaman segera dilaksanakan

hasil evaluasi segera dibuat

pemahaman segera dilaksanakan

SOP dan hasil evaluasi segera dibuat
hasil evaluasi segera disusun

hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut segera dibuat
dokumentasi dan tindak lanjut segera dibuat

bukti pelaksanaan segera dibuat

bukti pelaksanaan segera dibuat

dokumentasi segera dibuat
bukti pelaksanaan segera dibuat

hasil penilaian segera dibuat

kerangka acuan, SOP diperbaiki dan bukti pelaksanaan segera dibuat
bukti tindak lanjut dan laporan segera dibuat
pelaksanaan segera dibuat
bukti tindak lanjut segera disusun
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Sempol
Kab./Kota : Bondowoso
Tanggal : 13 Oktober 2019
Surveior : Nur Ali M

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

Total Skor 170

Total EP 290
CAPAIAN 58.62%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen belum
SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja sudah
SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam penglolaan dan pelaksanaan kegiatan sudah ada
Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
Penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut belum pada UKM pengembangan(RUK TH 2017,2018, dan 2019)
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor belum

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan belum untuk UKM pengembangan
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya belum
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan sudah
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring belum
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja belum untuk UKM pengembangan

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Bukti -bukti saran inovatif dari lintas sektoral sudah ada, yang lintas program belum
Bukti keterlibatan lintas sektoral dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja sudah ada
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja sudah ada

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan sudah ada, belum di foto copy
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (POA) perbaikan program kegiatan UKM, memakai hasil MMD, program lain
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja sudah di masing2 program

SK kepala puskemas belum, SOP ada

Dokumen ada sudah PDCA
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor sudah ada, belum di fotocopy

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmassudah ada

Instrumen kaji banding sudah ada
Laporan pelaksanaan kaji banding belum
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
Laporan pelaksanaan perbaikan belum
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding belum
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding belum
 REKOMENDASI
sudah
SK sudah ada
SK sudah ada
pemahaman segera dilakukan
sudah ada
bukti inovasi segera dikumpulkan

bukti pertemuan segera disusun

indikator penilaian kinerja dan hasil segera dibuat
sudah
rencana perbaikan kinerja segera disusun
bukti pelaksanaan segera dibuat

bukti pelaksanaan sudah ada, belum di foto copy

bukti saran inovatif dari lintas program segera dibuat
bukti keterlibatan lintas program segera disusun
bukti keterlibatan sudah tersusun

panduan dan instrumen survei sudah ada

bukti pelaksanaan segera difoto copy
bukti keterlibatan segera dibuat
bukti keterlibatan sudah ada

SK dan SOP sudah ada

Dokumentasi sudah ada
bukti sosialisasi belum di foto copy

rencana kaji banding pelaksanaan UKM segera dibuat

instrumen segera disusun
laporan pelaksanaan kaji banding segera dibuat
rencana perbaikan segera disusun
laporan segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA
REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA
REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Tamanan
Kab./Kota : Bondowoso
Tanggal :
Surveior : Tim POKJA UKM

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 PPP 0 590
2 KMP 0 1210
3 PMP 0 320
4 PPBS 45 530
5 KMPP 720 1005
6 SKM 170 290
7 LKBP 0 1510
8 MPLK 0 1720
9 PMKP 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 935 7755
CAPAIAN Puskesmas

UPT PUSKESMAS TAMANAN

Kab./ Kota : BONDOWOSO
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

matis.

CAPAIAN
80.00%
70.59%
0.00% 70.00%
0.00%
60.00% 58.62%
0.00%
8.49% 50.00%

70.59% 40.00%
58.62%
30.00%
0.00%
0.00% 20.00%

0.00% 10.00% 8.49%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00%
12.06% PPP KMP PMP PPBS KMPP SKM LKBP MPLK PMKP

CAPAIAN
00% 0.00%
PLK PMKP
 BAB VII
KRITERIA 7.1.1. 0.00% 100.00%
KRITERIA 7.1.2. 0.00%
KRITERIA 7.1.3. 0.00% 90.00%
KRITERIA 7.1.4. 0.00%
KRITERIA 7.1.5. 0.00% 80.00%
KRITERIA 7.2.1. 0.00%
KRITERIA 7.2.2. 0.00% 70.00%
KRITERIA 7.2.3. 0.00%
KRITERIA 7.3.1. 0.00%
60.00%
KRITERIA 7.3.2. 0.00%
KRITERIA 7.4.1. 0.00%
50.00%
KRITERIA 7.4.2. 0.00%
KRITERIA 7.4.3. 0.00%
KRITERIA 7.4.4. 0.00% 40.00%
KRITERIA 7.5.1. 0.00%
KRITERIA 7.5.2. 0.00% 30.00%
KRITERIA 7.5.3. 0.00%
KRITERIA 7.5.4. 0.00% 20.00%
KRITERIA 7.6.1. 0.00%
KRITERIA 7.6.2. 0.00% 10.00%
KRITERIA 7.6.3. 0.00%
KRITERIA 7.6.4. 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0.00%
KRITERIA 7.6.5. 0.00% 1. 2. 3. 4. 5. 1.
.1. .1. .1. .1. .1. .2.
KRITERIA 7.6.6. 0.00% 7 7 7 7 7 7
A A A A A A A
ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI
KRITERIA 7.6.7. 0.00% IT IT IT IT IT IT IT
KRITERIA 7.7.1. 0.00% KR KR KR KR KR KR KR
KRITERIA 7.7.2. 0.00%
KRITERIA 7.8.1. 0.00%
KRITERIA 7.9.1. 0.00%
KRITERIA 7.9.2 0.00% 100.00%
KRITERIA 7.9.3. 0.00%
90.00%
KRITERIA 7.10.1. 0.00%
KRITERIA 7.10.2. 0.00% 80.00%
KRITERIA 7.10.3. 0.00%
Total 0.00% 70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0.00%
3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
.5. .5. .6. .6. .6. .6. .6.
7 7 7 7 7 7 7
A A A A A A A A
RI RI ERI ERI ERI ERI RI RI
ITE ITE IT IT IT IT ITE ITE
KR KR KR KR KR KR KR KR

Pe
10.00%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0.00%
3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
5. 5. 6. 6. 6. 6. 6.
7. 7. 7. 7. 7. 7. 7.
A A A A A A A A
RI RI RI RI RI RI RI RI
ITE ITE ITE ITE ITE ITE ITE ITE
KR KR KR KR KR KR KR KR

Pe
0% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2.
.1. .1. .2. .2. .2. .3. .3. .4. .4. .4. .4. .5. .5.
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
A A A A A A A A A A A A A
ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI
T IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT
RI KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR

Persentasi Capaian

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 1. 1. .2 3. 1. 2. 3.
.6. .6. .6. .6. .6. .6. .7. .7. .8. .9. 7 .9 .9. 1 0. 1 0. 1 0.
A
7
A
7
A
7
A
7
A
7
A
7
A
7
A
7
A
7
A
7 A 7 7. 7. 7.
ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERIA IA IA IA
IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT R R R
KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR ITE ITE ITE
KR KR KR

Persentasi Capaian BAB VII

 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 1. 1. 2 . . . .
6. 6. 6. 6. 6. 6. 7. 7. 8. 9. 9. .3 .1 .2 .3
7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7. 7 .9 .10 .10 .10
A 7 7 7
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI
A
ERI ERI
A
IA IA IA
IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT R R R
KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR ITE ITE ITE
KR KR KR

Persentasi Capaian BAB VII

 BAB VII
KRITERIA 8.1.1. 0.00% 100.00%
KRITERIA 8.1.2. 0.00%
90.00%
KRITERIA 8.1.3. 0.00%
KRITERIA 8.1.4. 0.00% 80.00%
KRITERIA 8.1.5. 0.00%
70.00%
KRITERIA 8.1.6. 0.00%
KRITERIA 8.1.7. 0.00% 60.00%
KRITERIA 8.1.8. 0.00%
KRITERIA 8.2.1. 0.00% 50.00%
KRITERIA 8.2.2. 0.00% 40.00%
KRITERIA 8.2.3. 0.00%
KRITERIA 8.2.4. 0.00% 30.00%
KRITERIA 8.2.5. 0.00%
20.00%
KRITERIA 8.2.6. 0.00%
KRITERIA 8.3.1. 0.00% 10.00%
KRITERIA 8.3.2. 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00
0.00%
KRITERIA 8.3.3. 0.00% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
KRITERIA 8.3.4. 0.00% .1. .1. .1. .1. .1. .1. .1.
8 8 8 8 8 8 8
A A A A A A A
KRITERIA 8.3.5. 0.00% ERI RI RI ERI ERI RI ERI
IT ITE ITE IT IT ITE IT ITE
KRITERIA 8.3.6. 0.00% KR KR KR KR KR KR KR KR
KRITERIA 8.3.7. 0.00%
KRITERIA 8.3.8. 0.00% Pe
KRITERIA 8.4.1. 0.00% 100.00%
KRITERIA 8.4.2. 0.00%
KRITERIA 8.4.3. 0.00% 90.00%
KRITERIA 8.4.4. 0.00% 80.00%
KRITERIA 8.5.1. 0.00%
KRITERIA 8.5.2. 0.00% 70.00%
KRITERIA 8.5.3. 0.00% 60.00%
KRITERIA 8.6.1. 0.00%
KRITERIA 8.6.2. 0.00% 50.00%
KRITERIA 8.7.1. 0.00% 40.00%
KRITERIA 8.7.2. 0.00%
KRITERIA 8.7.3. 0.00% 30.00%
KRITERIA 8.7.4. 0.00% 20.00%
Total 0.00%
10.00%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.0
0.00%
3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2
3. .3. 3. 3. .3. 3. 4. 4.
8 . 8 8 . 8 . 8 8 . 8 . 8.
A A A A A A A A
RI RI RI RI RI RI RI RI
ITE I TE I TE I TE I TE I TE I TE I TE IT
KR KR KR KR KR KR KR KR KR

Pe
% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2.
.1. .1. .1. .1. .1. .2. .2. .2. .2. .2. .2. .3. .3.
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
A A A A A A A A A A A A A
RI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI ERI
IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT
KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR

Persentasi BAB VIII

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3.
.3. .3. .3. .4. .4. .4. .4. .5. .5. .5. .6. .6. .7. .7. .7.
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
A A A A A A A A A A A A A A
E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI E RI
IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT IT
KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR

Persentasi BAB VIII

 BAB VII 100.00%
KRITERIA 9.1.1. 0.00%
KRITERIA 9.1.2. 0.00% 90.00%
KRITERIA 9.1.3. 0.00%
KRITERIA 9.2.1. 0.00% 80.00%
KRITERIA 9.2.2. 0.00%
KRITERIA 9.3.1. 0.00% 70.00%
KRITERIA 9.3.2. 0.00%
KRITERIA 9.3.3. 0.00% 60.00%
KRITERIA 9.4.1. 0.00%
KRITERIA 9.4.2. 0.00%
50.00%
KRITERIA 9.4.3. 0.00%
KRITERIA 9.4.4. 0.00%
40.00%
Total 0.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00%
1. 2. 3. 1. 2. 1.
1. 1. 1. 2. 2. 3.
9. 9. 9. 9. 9. 9.
A A A A A
RI RI RI RI
A RI RI
ITE ITE ITE ITE ITE ITE ITE
KR KR KR KR KR KR KR

Persentasi Capa
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
2. 2. 3. 3. 3. 4. 4. 4. 4.
9. 9. 9. 9. 9. 9. 9. 9.
A A A A A A A A
RI RI RI RI RI RI RI RI
ITE ITE ITE ITE ITE ITE ITE ITE
KR KR KR KR KR KR KR KR

Persentasi Capaian BAB IX