Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN MUTU PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

UPT BLUD PKM KURIPAN

PROGRAMER :
BULAN : JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES
TAHUN :2018
KEGIATAN :

INDIKATOR KEGIATAN :
Kesesuaian Ketepatan Ketepatan Sasaran Ketepatan Tempat ANALISIS
SOP Waktu SESUAI
TIDAK SESUAI
KRITERIA
YA>2 = BAIK
YA=2 = CUKUP
YA<2 = KURANG

IDENTIFIKASI MASALAH / HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

RTL Target Pelaksanaan


RTL

EVALUASI RTL
Koordinator Pelaksana

................................

VERIFIKASI
Tgl :
Penanggung Jawab UKM Pemimpin UPT BLUD
PUSKESMAS KURIPAN

Drg. M. Abdul Aziz M. Husni, SKM


NIP.19810821 200901 1009 NIP 1961231 198801 1004

Anda mungkin juga menyukai