BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Gambaran umum
Puskesmas Karangreja terletak di Jalan Raya Karangreja
Km 2 Kecamatan Karangreja termasuk wilayah Kabupaten
Purbalingga bagian utara. Batas-batas administratif Kecamatan
Karangreja adalah sebagai berikut :
- Sebelah Utara : Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang
- Sebelah Timur : Kecamatan Karang Jambu
- Sebelah Selatan : Kecamatan Bobotsari
- Sebelah Barat : Kecamatan Mrebet.
Luas wilayah Kecamatan Karangreja adalah 49 Km 2 Ha yang terdiri
dari, 7 desa. Dari 7 desa yang ada di Kecamatan Karangreja ,
wilayah terluas adalah Desa Serang yaitu 13,09 Km 2, dan yang
terkecil adalah Desa Karangreja yaitu 4,3 Km2 .Wilayah
Kecamatan Karangreja mempunyai topografi berupa daerah
dataran tinggi yang berbukit-bukit dengan kemiringan lebih dari 40
persen.

Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi

yang memberikan kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan
untuk melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di
wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.

1
 Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada
Pasal 5 Permenkes RI No 75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat
pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat
pertama di wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya
pasal 8 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Puskesmas Karangreja adalah dalam
usaha pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan
pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan, pelayanan
penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan
pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah
pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama
terhadap competitor layanan sejenis di Kabupaten , Puskesmas
Karangreja berusaha memenangkan persaingan dengan cara
menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh
Puskesmas Karangreja merupakan bisnis kepercayaan (Trusty
Business/ Value Business) yang berarti bahwa berkembang
tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan
pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu, Puskesmas Karangreja sebagai organisasi
pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung
jawab memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan
berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang
menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan
melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Karangreja. Penerapan TQM yang dilakukan

2
 diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang
mengacu pada visi dan misi Puskesmas Karangreja.

VISI PUSKESMAS KARANGREJA :

Sejalan dengan visi kabupaten .Purbalingga yaitu “Purbalingga yang
mandiri dan berdaya saing menuju masyarakat yang adil dan sejahtera
dan berakhlak mulia” dan juga visi DKK Purbalingga “Terwujudnya
masyarakat Purbalingga yang sehat mandiri dan berkeadilan” maka
Puskesmas Karangreja mempunyai .visi “MENJADIKAN
PROFESIONALISME SEBAGAI PONDASI KEBERSAMAAN DI SEMUA
LINTAS DALAM MEWUJUDKAN SEHAT DAN SEJAHTERA UNTUK
SEMUA.”

MISI PUSKESMAS KARANGREJA :

 PATUH PADA KOMITMEN, MANAGEMEN, DISIPLIN WAKTU,
DAN DISIPLIN KERJA.
 MERAPIKAN KERJASAMA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR, SERTA MENJALIN KERUKUNAN ANTAR PERSONIL
DAN LINGKUNGAN SEKITAR.
 MEMBERIKAN LAYANAN KOMPREHENSIF YANG
BERORIENTASI UNTUK MEMANDIRIKAN INDIVIDU DALAM
BIDANG KESEHATAN.
 MEMANTAPKAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN TIMBAL
BALIK.

Struktur
Struktur organisasi Puskesmas Karangreja mengacu pada
Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga No :
yakni sebagai berikut:

3
4
 KEPALA PUSKESMAS

KA SUB BAG TATA USAHA

SISTEM INFORMASI
PUSKESMAS KEPEGAWAIAN RUMAH TANGGA KEUANGAN
(SIMPUS)

JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

UKM ESSENSIAL DAN KEPERAWATAN KESMAS UKM PENGEMBANGAN UKP, KEFARMASIAN DAN LABORAROTIUM
DAN JARINGAN FASYANKES

PEMERIKSAAN
KESLING PROMKES DAN UKS KES.JIWA KES. INDERA GIZI PUSTU
UMUM

GIZI KES.GIGI MASY KES. LANSIA KES. GILUT PERSALINAN PUSLING

KIA - KB

KES IBU
KEPERAWATAN BIDAN
BATRA PKPR KIA - KB KEFARMASIAN
DESA
KESMAS

KB DAN KESPRO
GAWAT JEJARING
P2P KES.OLAHRAGA KES. KERJA LABORATORIUM
DARURAT FASYANKES

KES.ANAK

RAWAT INAP REKAM MEDIS

DETEKSI DINI DAN

MTBS

TB DAN KUSTA DBD DAN MALARIA

ISPA DAN DIARE SURVEILANCE

KECACINGAN THIPOID DAN

DAN RABIES CAMPAK

PTM IMUNISASI

5
Dalam implementasinya, struktur organisasi puskesmas mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
(terlampir).

Motto
MELAYANI SETULUS HATI

Tata nilai
• Profesional
Bahwa didalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi
dengan standar pelayanan profesi yang berlaku, kompetensi,
menegakkan integritas, nilai etika dan responsif dalam
melaksanakan profesi
• Transparansi
Bahwa proses pengambilan keputusan harus dapat diketahui
oleh berbagai pihak yang berkepentingan
• Disiplin dan Tanggungjawab
Bahwa dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus dilandasi
oleh sikap disiplin yang tinggi terhadap norma dan standar
profesi serta aturan-aturan yang berlaku tanpa merasa diawasi,
namun tumbuh dari rasa tanggungjawab pribadi
• Kerjasama
Bahwa kegiatan-kegiatan suatu organisasi harus dilaksanakan
secara terpadu dengan berbagai pihak guna mencapai tujuan
yang sudah ditetapkan oleh organisasi tersebut secara bersama-
sama

7
 KEBIJAKAN MUTU:
a. “Kami seluruh karyawan Puskesmas Karangreja berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan”.

Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM
(upaya Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM
pengembangan. UKM esensial meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis terdiri atas kegiatan

pelayanan rawat jalan dan rawat darurat di ruang tindakan.

INDIKATOR MUTU:
A. Indikator Mutu Pelayanan Klinis:

NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET

1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua Pelayanan 80%

2 Waktu tunggu pendaftaran Pendaftaran 100%

pasien lama yang membawa

8
 kartu maks. 10 Menit

(mulai dari diterima pasien

sampai RM di poli)

3 Kelengkapan Pengisian RM BP Umum 100%

mencakup anamnesa,
Pemeriksaan Fisik, Diagnosa
dan Terapi

4 Tersedianya 3 buah minor set Ruang Tindakan 100 %

steril sebelum pelayanan

5 Tersedianya 12 set alat BP Gigi 100%

diagnostik steril sebelum
pelayanan

6 Kelengkapan pemeriksaan dan KIA-ANC 85%

penulisan rekam medis dalam
pelaksanaan ANC Kunjungan
Pertama

7 Pemberian Konseling dengan KIA-KB 90%

ABPK (Alat Bantu Pengambilan
Keputusan) Pada kunjungan KB
baru dan ganti cara

8 Termonitoring penyimpanan KIA-Imunisasi 100%

vaksin dalam suhu 2-8° Celcius
2 kali setiap hari

9 Pelayanan obat sediaan Ruang Obat 90%

maksimal 10 menit dan
racikan maks 15 menit

10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin Laboratorium 100%

dan protein urin maks 10 menit

11 Setiap pasien yang Konsultasi Gizi 100%

berkonsultasi gizi mendapatkan
informasi KADARZI

12 Permintaan pengambilan Konsultasi Sanitasi 100%

sampel air ditindak lanjuti
maksimal 1 hari kerja Lab

B. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

9
1)
Indikator Sasaran Mutu UKM Target Capaian
U
2016

10
Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0
Masyarakat 2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 95%
KIA KB 3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 90%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang 100%
Ditangani
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 99%
Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi
Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 99%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 85,%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 15,0
9. Cakupan Kunjungan Bayi 91%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 80%
ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 11,85
KH
1. Persentase Balita Gizi Buruk 0,20%
2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat 100 %
GIZI perawatan
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 85%
4. Balita yang ditimbang BB 85%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 100%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 89%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 95%
8. Rumah tangga yang menggunakan garam 97%
beryodium
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI 100 %
pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
Penanganan Cakupan penemuan dan penanganan penderita
Penyakit penyakit
Menular 1. Cakupan penemuan dan penanganan penderita 70 %
penyakit TBC BTA (+)
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85 %
3. RFT Rate 90 %
4. Cakupan balita dengan pneumonia yang 100 %
ditangani
5. Cakupan penderita diare yang ditangani 100 %
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 12
penduduk
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0
8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child 100%
Immunization (UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 >2
penduduk < 15 tahun
10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB 100 %
yang dilakukan penyelidikan epidemiologi <
24 jam
KES LING 1. Cakupan TTU 73,5%
2. Cakupan Akses air bersih 95%
Cakupan Jamban 52%
3. Cakupan TPM 65%

11
 4. Cakupan Rumah Sehat 66,5%
Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus Membuat dan
Penyakit Tidak melaksanakan
Menular
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat dan
melaksanakan
Promosi 1. Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 62 %
kesehatan dan
pemberdayaan
2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan 100%
setingkat
3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 70%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 100%

Pelayanan 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien 100%

Kesehatan masyarakat miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien 100%
masyarakat miskin

C. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

NO Indikator Keselamatan Pasien Target 2016
1 Tidak Terjadi salah identifikasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%

4 Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan 100%

5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%

6 Tidak terjadinya pasien Jatuh 100%

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
Sistem Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya. Proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi: upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan
kesehatan lingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi,

12
 Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, sedangkan
Pelayanan klinis terdiri rawat jalan dan rawat darurat. Dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis.

BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun
2014 tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

13
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun
208 tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296
tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat

informasi yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
pedoman, surat keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar
operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan
informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau
memakai media elektronik.
b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna
dan berhasil guna
c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara,
waktu dan sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa
pelayanan yang didapatkannya telah memenuhi harapan
e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam
hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi

14
f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang
mengakses pelayanan kesehatan di puskesmas
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di
puskesmas dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif),
atau mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit
(kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
i. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem
manajemen mutu puskesmas dalam rangka meningkatkan
kepuasan pada pelanggan
j. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap
perencanaan pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan
k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terlesenggaranya proses kegiatan
l. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan
yang jelas
m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu
kegiatan
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud dan tujuan
o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa
diukur ( baik dlm bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time Frame nya juga harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu
dicapai.
p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan

15
q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas
kesehatan dalam rangka pencegahan suatu kesalahan

BAB IV
SISTEM MANAJEMEN MUTU

a. Persyaratan umum:
Puskesmas Karangreja menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

b. Pengendalian dokumen:

16
 Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di puskesmas meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,
distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan
dokumen.

1. Proses Penyusunan Dokumen

a. Pemegang program bersama koordinator administrasi
manajemen/upaya kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut
dengan unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab
Manajemen Mutu.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.

17
2. Pengesahan Dokumen
 Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa
oleh penanggung jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy
untuk disetujui.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan
menandatangani hardcopy document.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan
dikembalikan kepada penanggung jawab Manajemen Mutu
untuk direvisi.

Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:

Dokumen SK (sesuai tata naskah)

445/XX/SK-AA/BB/2016

445 Menyatakan klasifikasi surat puskesmas

XX Menyatakan nomor urut penyusunan SK

SK menyatakan dokumen Surat Keputusan

AA menyatakan Nomor bab standar Akreditasi

BB menyatakan bulan pembuatan SK

Y.Y menyatakan tahun pembuatan SK

Dokumen PD (PEDOMAN )

PD/AA/BB/XX/YY  SOP/VII/RM/01/2016

SOP menyatakan dokumen Standar Operasional

Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)

SOP/AA/BB/XX/YY  SOP/VII/RM/01/2016

SOP menyatakan dokumen Standar Operasional

Prosedur

18
AA menyatakan Bab dalam standar Akreditasi

BB menyatakan kode bagi standar ADM,

mencakup :

TU = Tata Usaha

BB menyatakan kode puskesmas standar UKP,

mencakup :

RM= Pendaftaran

IGD= Instalasi Gawat Darurat

KIA = Ruang KIA

MTBS= Manajemen Terpadu Balita Sakit

KB = Keluarga Berencana

IMUN= Imunisasi

PU= Pemeriksaan Umum

PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut

LAB = Laboratorium

FAR= Farmasi

GZ= Gizi

HS= Sanitasi

RI= Rawat Inap

RB= Ruang Bersalin

BB menyatakan kode bagi standar UKM,

mencakup :

PROMKES = Promosi Kesehatan

P2P = Program Pencegahan Penyakit

GIZI = Program Gizi

KIA = Program KIA

PL = Program Penyehatan Lingkungan

19
 XX menyatakan nomor urut SOP

YY menyatakan tahun penyusunan

Dokumen Eksternal

DE/AA/BB/XX/YY  DE/VII/RM/01/2016

DE menyatakan dokumen Eksternal

AA menyatakan Bab dalam standar Akreditasi

BB menyatakan kode bagi standar ADM,

mencakup :

TU = Tata Usaha

BB menyatakan kode puskesmas standar UKP,

mencakup :

RM= Pendaftaran

IGD= Instalasi Gawat Darurat

KIA = Ruang KIA

MTBS= Manajemen Terpadu Balita Sakit

KB = Keluarga Berencana

IMUN= Imunisasi

PU= Pemeriksaan Umum

PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut

LAB = Laboratorium

FAR= Farmasi

GZ= Gizi

HS= Sanitasi

RI= Rawat Inap

RB= Ruang Bersalin

20
 BB menyatakan kode bagi standar UKM,
mencakup :

PROMKES = Promosi Kesehatan

P2P = Program Pencegahan Penyakit

GIZI = Program Gizi

KIA = Program KIA

PL = Program Penyehatan Lingkungan

XX menyatakan nomor urut dokumen eksternal

YY menyatakan tahun diterima dokumen

eksternal

Tabel Pengesahkan dokumen

No Level Dokumen Penanggung Diperiksa Disahkan
Jawab
1 Surat Keputusan Kasubag TU Ketua Ka. Puskesmas
(Paraf sebelah Akreditasi
kiri) (Paraf seb
kanan)
2 Pedoman/ Ketua Pokja Ketua Ka. Puskesmas
Panduan (Paraf sebelah Akreditasi
kiri) (Paraf seb
kanan)
3 SOP Ketua Pokja Ketua Ka. Puskesmas
(Paraf sebelah Akreditasi
kiri) (Paraf seb
kanan)
4 KAK Ketua Pokja ‘-‘ Ka. Puskesmas
(Paraf sebelah
kanan)

21
 3. Pencetakan dan Penarikan Dokumen
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar
Induk Dokumen Internal / Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan
persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang
Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap
copy dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang
dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang
dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama.

4. Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan
di ruang rekam medis, serta status-status mana yang sudah
dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam
medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan
Kepala Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun.

c. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:

22
- Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan
pada masing-masing SOP).
- Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana
saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan
masa simpan rekaman.
- Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tatacara
mem-backup rekaman dalam bentuk elektronik, bila dibutuhkan.
- Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman
secara internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur
karena pada umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia.
- Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara
penarikan rekaman yang telah habis masa simpannya dan
bagaimana cara memusnahkannya.

23
 BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

a. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis,
dan seluruh karyawan Puskesmas Karangreja bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini. Manajemen Puskesmas Karangreja membuktikan
komitmen untuk mengembangkan dan meningkatkan serta
memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur
yang terkait dengan fungsi layanan melalui briefing, rapat, apel,
papan informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi
dan misi Puskesmas Karangreja serta sesuai dengan persyaratan
ISO 9001: 2008.
3. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit yang selaras
dengan pernyataan Kebijakan Mutu

b. Fokus pada pelanggan:

24
 Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan
dituangkan ke dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai
dengan kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.

3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran

mutu yang telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan
pelanggan..
Puskesmas Karangreja melakukan identifikasi dan menetapkan
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada
pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Karangreja memastikan seluruh pegawai bekerja
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha
mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan
prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai
kepuasan pelanggan.

c. Kebijakan mutu:
“Kami seluruh karyawan Puskesmas Karangreja berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan”.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan masyarakat.

25
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas Karangreja dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien

e. Tanggung jawab dan wewenang:

 Kepala puskesmas
Tanggung jawab:
Menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu

Wewenang:
1. Menunjuk wakil manajemen mutu
2. Menunjuk tim mutu administrasi, upaya kesehatan dan klinis

 Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,

26
 Tanggung jawab :
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu.

Wewenang :
1. Menyusun dan mengembangkan dokumen.
2. Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
4. Membantu Kepala puskesmas dalam mengendalikan proses-
proses pelayanan.
 Penanggung jawab administrasi
Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi

Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan administrasi
2. Melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO
administrasi kesehatan

 Penanggung jawab upaya puskesmas

Tanggung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat

Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan
2. Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan
3. Mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO
upaya kesehatan

 Penanggung jawab pelayanan klinis

Tangung jawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
puskesmas yang berorientasi pada keselamatan pasien

27
 Wewenang:
1. Menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan
3. Mengevaluasi kegiatan klinis
4. Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO
pelayanan klinis

 Seluruh karyawan
Tanggung jawab:
Melaksanakan sistem manajemen mutu di semua unit dan
berkomitmen untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan

Wewenang:
Memberi masukan kepada kepala puskesmas berkaitan dengan
peningkatan mutu

f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas. Selain itu penanggung jawab mutu:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan

g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka
karya), pertemuan, breafing pagi, Whats App, diskusi, email, sms,
memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

28
 BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN

a. Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap

penerapan sistem manajemen mutu ISO, serta rekomendasi
perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan

29
efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencakup
mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak
lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
o Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab manajemen mutu, Koordinator administrasi
dan manajemen, Koordinator Upaya puskesmas, koordinator klinis
dan seluruh karyawan.
o Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan
Sistem Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan
dilakukan sesuai dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga
dapat diketahui perlu tidaknya mengadakan perubahan dalam
Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
o Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-
kurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali.
o Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
 Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
 Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja
proses dan Pelayanan
 Hasil audit internal maupun eksternal.
 Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelanggan serta keluhan pelanggan.
 Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
 Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
 Perubahan Sistem Manajemen Mutu
 Rekomendasi untuk peningkatan
o Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila
dibutuhkan.

30
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan

c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen

adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.

BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan penyediaan

31
 SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada
Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan
rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
b. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumberdaya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
c. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi
kenyamaan saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan
berlangsung.
d. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan
kebersihan, keamanan dan keasrian.

BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

DAN PELAYANAN KLINIS
1.Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
a) Perencanaan Upaya Kesehatan

32
 Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap
tahun untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang
dengan rumus T-1 (tahun min satu). Dengan demikian kegiatan
tahun depan direncanakan pada tahun ini. Perencanaan Upaya
Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan
mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di
masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari
APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari
pendapatan puskesmas, sedangkan APBN menyangkut
kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54
tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
 Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
 Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
 Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang
menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.

d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh
tim mutu upaya puskesmas
 Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada
sasaran

33
  Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga
mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang
berorientasi promotiv dan preventif
2. Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah
kesehatan masyarakat yang berkembang di wilayah
3. Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang
manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif
dan efisien.
5. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang
diterima

Kewajiban sasaran:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan di wilayah
2. Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar
biasa (KLB)
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
 Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan
guna terjadi penularan penyakit di masyarakat

e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

 Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei
kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan
pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan

34
 pelanggan internal dengan sasaran petugas yang
berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada
Bulan Juni dan Desember)
 Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali
setahun
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2
kali setahun
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh
tim manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
 Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
 Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya
kesehatan berkomitmen dalam upaya perbaikan yang
berkesinambungan
 Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
 Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan
yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme
RKA (rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana
APBD.
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan

35
 Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita
pelanggan.
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
 Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
 Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang
menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim
mutu
 Validasi proses pelayanan dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada
pelanggan.
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif
dan efisien.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis

36
 7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
8. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang
diterima

Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki
sistem jaminan kesehatan
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam
medis) disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin
dalam manajemen mutu

e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

 Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei
kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan
pelanggan eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke
puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal
dengan sasaran semua karyawan puskesmas.
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada
Bulan Juni dan Desember)
 Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali
setahun

37
  Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2
kali setahun
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh
tim manajemen mutu pelayanan klinis.
 Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
 Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang
berkesinambungan
 Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
 Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan
yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

BAB IX
PENUTUP

Pedoman mutu ini digunakan sebagai implementasi dari sistem

manajemen mutu ISO dan akreditasi puskesmas. Dengan mematuhi

38
pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

39