Ceklist Monitoring Kegiatan

Nama Kegiatan :
Nama Petugas :
Tanggal :
Lokasi :
Monitoring Ketepatan Waktu
No Rencana Pelaksana Kegiatan Tepat Tidak Tepat

Monitoring Ketepatan Sasaran

No Sasaran yang diundang Sasaran yang datang Sesuai Tidak Sesuai

Monitoring Ketepatan Tempat

No Rencana Tempat Lokasi Pelaksanaan Tepat Tidak Tepat

Ceklist Kesesuaian Terhadap Kerangka Acuan

No Isi Kerangka Acuan Sesuai Tidak Sesuai

Penanggung Jawab Program

 Hasil Monitoring Kegiatan

Bulan :
Tahun :

TGL Hasil Monitoring Analisis

 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangreja

dr. Puspa Ayu Lestari

RTL
Ketua Pokja UKM

Rianawat
 Evaluasi Hasil Monitoring Kegiatan UKM
Nama Kegiatan :
Bulan :
Tahun :

TGL Nama Kegiatan Hasil Monitoring Analisa RTL TL

 Kuesioner Kejelasan Informasi
Nama Kegiatan :
Tgl Kegiatan :
Lokasi :
Nama Responden :
Jabatan :
Alamat Responden :

Sangat Kurang
Narasumber Materi Jelas
Jelas Jelas

Kritk dan Saran :