1. Data jumlah penduduk: .................jiwa ( data tahun 2017)
a. Manutapen: L:.............P:............ b. Mantasi: L:.................P:............... c. Fatufeto: L:................P:.............. 2. Kode Puskesmas: 3. Luas Puskesmas: 4. Luas Bangunan: 5. Batas Wilayah: a. Utara: b. Barat: c. Timur: d. Selatan: 6. Peta Wilayah 7. Struktur organisasi 8. Hak & kewajiban Pasien 9. Jenis Pelayanan UKM 10. Jenis Pelayanan UKP 11. Luas Wilayah Kerja puskesmas manutapen: ..........km2 12. Alur Pelayanan upaya kesehatan perorangan 13. Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 14. Kommitmen Mutu puskesmas 15. Tugas pokok dan fungsi kepala puskesmas