KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

PUSKESMAS SAIL

DATA DEMOGRAFI
Nama (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
No.Responden :

Berilah tanda (√) pada jawaban yang menurut anda sesuai :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
PROGRAM ESENSIAL
A
KIA/KB
Apakah anda memahami tentang perubahan perubahan
1
normal dalam masa kehamilan serta penyulitnya
Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan
2 kesehatannya sebaiknya di lakukan kunjungan rumah oleh
petugas kesehatan
Menurut anda perlukah diadakan kelas ibu hamil untuk
3
tempat berbagi (curhat) mengenai kehamilannya
Pengertian dari alat kontrasepsi adalah suatu usaha untuk
4
menjarangkan atau merencanakan kelahiran
5 Apakah menurut anda masyarakat memerlukan pelayanan

5 Contoh metode KB adalah :Pil, Suntik, IUD,Kondom,Implan

B GIZI
Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar
1 lengkap diposyandu balita masih perlu dilakukan
penimbangan
menurut anda perlukah di berikan Vitamin A untuk bayi dan
2
balita
Apakah menurut saudara masih diperluakn konseling untuk
3
ibu hamil KEK, bayi, Gizi buruk dan Gizi kurang
Apakah menurut saudara diperlukan pemberian PMT
4 pemulihan untuk ibu hamil KEK, Balita BGM (bawah garis
merah) dan BGT (bawah garis titik)
Apakah menurut saudara perlu dilakukan pelayanan
5 pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil dan remaja
putri usia 12-18 tahun

C KESLING
Program kesehatan lingkungan merupakan progam
kesehatan yang berupa pengawasan terhadap semua faktor
1
lingkungan yang berpengaruh terhadap kesehatan, menurut
anda perlukah program tersebut diadakan?
Menurut anda perlukah dilakukan pengawasan pada tempat
2
pengelolaan makanan
Menuru pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan air
3 perlu dilakukan untuk menekan angka kesakitan seperti
penyakit diare?
Menurut pendapat anda , kegiatan pengelolaan sampah
sederhana yang bisa dilakukan di masyarakat dengan
4
mengubur sampah yang bisa dan mendaur ulang yang tidak
bisa busuk
Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan
5 saluran air buangan dapat membantu menekan penyakit
yang disebabkan faktor lingkungan?
D P2P
Apakah menurut anda, masyarakat membutuhkan pelayanan
1 Imunisasi dan perlu dilakukan asweeping pada keluarga yang
memiliki bayi yang tidak di imunisasi
Menurut anda HIV/AIDS, Diare, Kusta, DBD, Campak, TBC,
Ispa, Filariasis, Malaria, merupakan penyakit menular dan
2
apakah masyarakat memerlukan informasi tentang penyakit
tersebut?
Menurut anda perlu dilakukan pelacakan kasus dalam hal
3
penemuan kasus penyakit menular diatas?
Menurut anda kegitan pemantauan Minum Obat terhadap
4
penderita penyakait menular perlu dilakukan?
Menurut anda kegiatan Pemantauan jentik nyamuk perlu
5
dilakukan?

E PROMKES
Program Promosi Kesehatan merupakan program kesehatan
yang berupa penyuluhan, survei PHBS (Perilaku hidup bersih
1 sehat), pelatihan/penambahan pengetahuan kepada
masyarakat tentang kesehatan, menurut anda perlukah
program resebut diadakan?
Menurut Pendapat anda apakah masyarakat memerlukan
2
pelayanan Posyandu

Menurut pendapat anda, apakah masyaratkat memerlukan

3
penyuluhan PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat)

Menurut pendapat anda, perlukah diadakan pelatihan kader

4
yang berhubungan dengan kesehatan?
Apakah kader yang sudah dilatih bisa menjadi ujung tombak
5 kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan di tingkat
kelurahan?

NO PERTANYAAN YA TIDAK
PROGRAM PENGEMBANGAN
A
KESEHATAN JIWA
Menurut anda apakah masyarakat memerlukan informasi
1 tentang kesehatan jiwa dan penyalahgunaan Napza serta
penanganannya
Menurut anda pasien gangguan jiwa dan keluarga
2
memerlukan perawatan secara khusus
Memasung penderita gangguan jiwa merupakan tindakan
3
yang dilarang oleh pemerintahan dan menggar hukum

B PTM
1 Apakah anda mengetahui jenis-jenis penyakit tidak menular?
Menurut pendapat anda, masyarakat memerlukan informasi
2
tentang penyakit tidak menular
Menurut anda, perlukah dilakukan pemeriksaan untuk
3 mendeteksi penyakit tidak menular yang berhubungan
dengan kesehatan di tingkat kelurahan?

C UKGS
Menurut anda apakah diperlukan pemeriksaan gigi secara
1
berkala pada anak sekolah
2 Menurut anda perlukah dibentik dokter kecil di sekolah dasar
Menurut pendapat anada, apakah perlu dilakukan sikat gigi
3
bersama di sekolah dasar
D LANSIA
Untuk mengetahui jumlah pralansia dn lansia perlu
1
melakukan pendataan
Menurut pendapat anda apakah masyarakat memerlukan
2
pelayanan posyandu lansia?
3 Menurut anda, lansia beresiko perlu dilakukan pemantauan?

PEKANBARU,
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SAIL

dr.Armiyetti
NIP.