Pekanbaru, 30 Maret 2021

Kepada
Yth. Plh. Kepala Dinas Kesehatan
di -
PEKANBARU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DINI AGUSTIN, Amd.Keb NIP 198708182009032002
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan pada UPTD Puskesmas Sail Masa Kerja 12 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Tanggal 31 Maret 2021 s/d 01 April 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa (Hari) Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 0 2019 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 6 2020 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
Alamat Lengkap Telepon

jl. kapau sari perum bumi lancang kuning blok f no.43 081365569494 DINI AGUSTIN, Amd.Keb
NIP. 198708182009032002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Pranata UPTD Puskesmas Sail

BETRINA, S.ST
NIP. 196705271990032005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

dr. ZAINI RIZALDY SARAGIH

NIP. 197208102002121005
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya Diverifikasi oleh
N Cuti tahun berjalan BKPSDM Pekanbaru
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya