1|Page

DATA PENGKAJIAN KESEHATAN REPRODUKSI

Identitas KK Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga : Nama Responden :
Alamat : Status Responden :
RT : Tanggal Survey :
RW : Tanda tangan Responden :
Kelurahan :
Kecamatan :
Nama Pengkaji :

1) WUS (15-< 50 tahun)

a. Usia : ________ tahun
b. Usia saat menikah : ________ tahun
c. Menstruasi :
1) Umur mulai menstruasi : ________ tahun
2) Keluhan saat menstruasi : _____________
d. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksidan HIV/AIDS: Baik / Cukup / Kurang
1) Usia berapakah wanita diperbolehkan untuk hamil ?
2) Pada usia berapa tahun seorang wanita baik untuk menikah ?
3) Berapakah jarak ideal wanita dapat hamil kembali?
4) Apa yang ibu ketahui tentang narkoba ?
Jelaskan :......................................................................
5) Apa yang ibu ketahui tentang pemeriksaan sadari ?
Jelaskan :.......................................................................
6) Bagimana cara ibu melakukan pemeriksaan sadari ?
Jelaskan : .....................................................................
7) Apa bahayanya jika kita melakukan hubungan seksual secara bebas ?
8) Apa yang ibu ketahui tentang PMS dan tanda-tandanya?
Jelaskan : ....................................................................
9) Apa yang ibu ketahui tentang HIV/AIDS?
Jelaskan : ....................................................................
10) Apa tanda-tanda seseorang menderita HIV/AIDS?
Jelaskan : ....................................................................
e. Adakah penggunaan narkoba/napza : Ada/Tidak
f. Peran serta remaja di masyarakat : Aktif/Kurang aktif
Jika Aktif Jelaskan :..........................................................
g. Keluhan yang dirasakan saat ini (keputihan berbau, gatal dan berwarna) : ada/tidak
h. Jika ada keluhan sudahkah periksa : sudah/belum
i. Tempat periksa : puskesmas/RS/klinik bidan/klinik dokter
j. Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim (IVA dan Pap smear):
Baik/Cukup/Kurang
a) Apa yang ibu ketahui tentang kanker serviks?
Jelaskan :..................................
b) bagaimana cara mendeteksi adanya kanker serviks?
Jelaskan :.................................
c) Apakah yang ibu ketahui tentang IVA dan papsmear?
2|Page

Jelaskan :..........................................
d) Pada saat kapan seorang wanita di haruskan melakukan pemeriksaan IVA atau
Papsmear ?
Jelaskan :..........................................
k. Apakah Sudah Melakukan Deteksi Dini Ca Cervik? : Sudah/Belum

2) Keluarga Berencana (PUS 15 s/d <50 tahun)

a. Apakah PUS sudah ikut KB : A. Ya b. Tidak
b. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
a. Kondom
b. Suntikan
c. Susuk
d. MOW
e. MOP
f. IUD
g. Pil
c. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
a. < 1 tahun c. 4-5 tahun
b. 1-3 tahun d. >5 tahun
d. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
a. Posyandu d. Bidan praktek
b. Pelayanan Kesehatan e. Apotik
c. Dokter praktek
e. Kembangkan informasi lain
1. Alasan tidak berKB : .........................................
2. Keluhan setelah ikut KB : .........................................
3. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik/Cukup/Kurang
a) Sebutkan macam-macam alat kontrasepsi yang ibu ketahui ?
b) Apa yang ibu ketahui tentang manfaat KB
4. Peran keluarga terhadap KB : Mendukung/Tidak mendukung