KRITERIA 8.5.

1
EP 1  PANDUAN PEMANTAUAN FISIK LINGKUNGAN PUSKESMAS
 SOP PEMANTAUAN FISIK LINGKUNGAN
 BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN/ JADWAL
PEMANTAUAN (CEKLIST DAN BUKU MONITORING)
EP 2  SOP PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, KUALITAS AIR, VENTILASI, GAS,
GENSET
 BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS/ PRASARANA/
JADWAL (CEKLIST DAN BUKU MONITORING)
EP 3  SOP PENANGGULANGAN KEBAKARAN
 BUKTI/ SERTIFIKAT SETELAH MENGIKUTI PELATIHAN
EP 4  SK PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN
PERALATAN
 SOP PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN
PERALATAN
EP 5 BUKTI JADWAL PEMELIHARAAN ALAT (CEKLIST DAN BUKU MONITORING)
EP 6 DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN
PERBAIKAN.
 KRITERIA 8.5.2
EP 1  SK INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA
 SOP PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
 PANDUAN PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA
EP 2  SK PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
 SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
 PANDUAN PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
EP 3  BUKTI PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN PENANGANAN BAHAN
BERBAHAYA (DALAM BENTUK PENEMPELAN STIKER LOKASI
BERBAHAYA DAN LOG BOOK)
EP 4  BUKTI PELAKSANAAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BUKTI PEMANTAUAN,
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN KEBIJAKAN
DAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA (MONITORING,
DOKUMENTASI PENANGANAN , PEMAKAIAN APD PETUGAS)
 KRITERIA 8.5.3
EP 1  RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
EP 2  SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN
FISIK PUSKESMAS
EP 3  RENCANA PROGRAM TERKAIT PERENCANAAN, PELAKSANAAN,
PENDIDIKAN, PELATIHAN PETUGAS, PEMANTAUAN DAN EVALUASI
(DALAM BENTUK PERTEMUAN DAN SOSIALISASI)
EP 4  BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM (DALAM BENTUK BUKU
MONITORING)
 KRITERIA 9.1.1
EP 1  SK KEWAJIBAN TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU
 BUKTI PERTEMUAN (NOTULENSI, DAFTAR HADIR, DOKUMENTASI)
EP 2  SK PENETAPAN INDIKATOR-INDIKATOR MUTU KINERJA KLINIS
EP 3  HASIL PENGUMPULAN DATA, BUKTI ANALISIS, DAN PELAPORAN
BERKALA INDIKATOR MUTU
EP 4  BUKTI KEGIATAN ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL
MONITORING DAN PENILAIAN MUTU KINERJA KLINIS
EP 5 BUKTI IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KTC,
KNC, KPC ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
EP 6  SK PENANGANAN KTD, KPC, KNC, KTC
 SOP PENANGANAN KTD, KPC, KNC, KTC
EP 7  BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KNC, KPC, KTC
EP 8  BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO
PELAYANAN KLINIS (FMEA INIMAL SATU KASUS)
 BUKTI REGISTER RESIKO PELAYANAN KLINIS
EP 9  BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO DI BUKU
REGISTER
EP 10  BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN DAN MONITORING SERTA EVALUASI TERHADAP
TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN
 KRITERIA 9.1.2
EP 1  PEDOMAN PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN TERHADAP
PERILAKU PETUGAS KLINIS
EP 2  SK KEBIJAKAN TATA NILAI BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
EP 3  BUKTI KETERLIBATAN PRAKTISI KLINIS DALAM MENYUSUN INDIKATOR
PERILAKU PETUGAS KLINIS
 KRITERIA 9.1.3
EP 1  RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DENGAN KEJELASAN ALOKASI DAN KEPASTIAN KETERSEDIAAN
SUMBER DAYA
EP 2 
EP 3 
EP 4 
EP 5
EP 6 
EP 7 
EP 8 
EP 9 
EP 10 