PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MOYUDAN
Alamat: Ngentak, Sumberagung, Moyudan, Sleman, 55563.

Telepon: (0274)6497173

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS MOYUDAN

KABUPATEN SLEMAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Moyudan terletak di Wilayah Sleman Barat, dengan luas wilayah

kerja 2.762 Ha., terdiri dari dari 4 desa :

2.1.1 Desa Sumberrahayu

2.1.2 Desa Sumbersari

2.1.3 Desa Sumberagung

2.1.4 Desa Sumberarum

Batas Wilayah

Sebelah Utara : Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman.

Sebelah Timur : Kecamatan Godean, Kabupaten Sleman

Sebelah Selatan : Kecamatan Sedayu, Kabupaten Bantul

Sebelah Barat : Kecamatan Nanggulan, Kabupaten Kulon Progo

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 Demografi

Jumlah Penduduk

Jumlah penduduk tahun 2011 adalah 36.006 jiwa

Jumlah Kepala Keluarga: 10.946 KK

Pendidikan
No. Jabatan SLT
SLTP D-I D-II D-III D-IV S1 S2
A

A. PNS
1. Ka. Puskesmas 1
2. Kasubbag. T.U. 1
3. Dokter Umum 2
4. Dokter Gigi 1
5. Bidan 2 1 1
6. Perawat 3 2
7. Perawat Gigi 2
8. Asisten Apoteker 1
9. P. Laboratorium 1
10. PKM 1
11. Sanitarian 1
12. Nutrisionis 1 1
13. Perekam Medis 3
14. Staf Administrasi 4
15. Pengemudi 1
B. Non PNS
1. Dokter Umum 1
2. Bidan Desa/ PTT 3
3. Psikolog 1
4. Staf Administrasi 1
5. Penjaga Malam 1

a) Visi Organisasi

Menjadi Puskesmas Unggulan dalam Mewujudkan Masyarakat Moyudan

Sehat dan Mandiri

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 b) Misi Organisasi
1. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang Bermutu dan Komprehensif
2. Memastikan Ketersediaan Sumber Daya untuk Pengembangan
Pelayanan
3. Menjadi Fasilitator dalam Mewujudkan Kemandirian Masyarakat di
Bidang Kesehatan dan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
4. Mengembangkan Sistem Manajemen yang Akuntabel.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 c) Struktur Organisasi

Kepala
Puskesmas
Unit

Tata
Perencana Kepegawa
Usaha Keuanga
an ian n
Unit Unit
Dan SIK Dan
Yankesmas
Pelayanan Umum
Pelayanan Pelayanan Klinis Pelayanan Pelayanan Promosi dan Pencegahann Penanganan
KIA Penunjang UKBM
Kesehatan Kesehatan Dan Masyarakat
KIA Umum
Poli Umum Khusus
Poli Gilut Medik
Laboratorium PKM Pemberantasa
Imunisasi Perkesm
n Rawan
as
KB Puskeling Poli Jiwa Farmasi UKS/UKGS Surveillance Kesehatan
Penyakit dan UKJM
Kesehata Gawat Poli Mata Radiologi Gizi Pemberantasan
PL
n- Darurat Penyakit Usila
Poli THT Batra
Reprodu Kesling
Poli PHBS,Gizi, Kes. Or.
ksi
Sanitasi UKK
JPKM
Poli Usila

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 d) Motto
Puskesmas Moyudan memiliki Motto yaitu Melayanai dengan hati dan
empati
e) Tata Nilai
Nilai-nilai yang disepakati bersama adalah melaksanakan tugas dengan rasa
Handarbeni, Ngati-ati dan setiti yang artinya merasa memiliki puskesmas
dan program-programnya dan bertanggungjawab atas tercapainya tujuan
puskesmas, serta senantiasa berhati-hati dan teliti dalam bekerja.
2. Kebijakan Mutu

Puskesmas Moyudan menerapkan kebijakan mutu dengan memberikan jasa

pelayanan prima kepada para pelanggan secara konsisten dan profesional sesuai
dengan kebutuhan pelanggan.

Puskesmas Moyudan memastikan bahwa kebijakan mutu:

Sesuai dengan visi, misi serta kebutuhan Puskesmas Moyudan

Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan peningkatan

efektifitas sistem manajemen mutu secara terus-menerus.

Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.

Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pegawai di Puskesmas Moyudan

melalui rapat, briefing, apel, papan pengumuman dan pigura.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 b. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen
mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan UpayaPuskesmas, yang meliputi: upaya promosi
kesehatan, upaya peningkatan gizi masyarakat, upya kesehatan lingkungan, upaya
Kesehatan ibu, anak dan Keluarga berencana, upaya pencegahan dan penangulangan
penyakit menular, danPelayananKlinis.
Dalampenyelenggaraanupayapuskesmasdanpelayananklinismemperhatikankeselamat
anpasien/pelanggandenganmenerapkanmanajemenrisiko.

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan penetapan kebijakan tentang sistem
fokus kepada pelanggan Puskesmas Moyudan.

c. Tujuan

Tujuan Pedoman Mutu ini adalah untuk menjadi acuan bagi seluruh aktifitas
pelayanan yang dilaksanakan di puskesmas Moyudan, sehingga pada akhirnya
menghasilkan pelayanan yang bermutu dan terukur.

BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan Hukum yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Mutu ini adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 128 Tahun 2004
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014

BAB III

ISTILAH DAN DEFINISI

a) Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga, perusahaan
yang membeli barang atau jasa
b) Kepuasan Pelanggan

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan konsumen
merupakan hasil dari adanya perbedaan perbedaan antara harapan konsumen
dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut.Dari beragam definisi
kepuasan konsumen yang telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran,
dapat disimpulkan bahwa kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku
konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang
dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.
c) Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
d) Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
e) Tindakan Korektif

a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk menghilangkan

penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.

b. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu

persyaratan.

c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa

ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan.

f) Tindakan Preventif

Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan

penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.

Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi

(mencegah sebelum terjadi).
g) Pedoman Mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur untuk
memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan keluaran sesuai
standar yang diharapkan.
h) Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosedur Tetap
(Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen pendukung lainnya Secara umum
dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya,
dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai
tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
i) Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 j) Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-tujuan yang
tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari
beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran
keberhasilan dalam pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
k) Efisiensi

Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.

Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;3) yaitu:

Efisiensi merupakan suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataam lain penggunaan
yang sebenarnya

Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP.Hasibuan (1984;233-4) yang mengutip

pernyataan H. Emerson adalah:
Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input (masukan) dan output
(hasil antara keuntungan dengan sumber-sumber yang dipergunakan), seperti halnya
juga hasil optimal yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. Dengan
kata lain hubungan antara apa yang telah diselesaikan.

l) Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output Kegiatan ini
memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi
m) Sasaran Mutu

Sasaran Mutu adalah Target dari Masing Masing Bagian / departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu, Sasaran Mutu harus mempunyai Syarat

1. Scopenya Jelas untuk bagian atau departemen mana, Misalnya HRD, Operation,
Marketing, dsb.
2. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm bentuk
Jumlah ataupun presentase)

3. Achievable : semestinya menentuan target / sasaran Mutu itu harus dapat dicapai,
bila target terlalu tinggi, departemen/ bagian cenderung malas untuk mengejarnya

4. Realible : Sasaran Mutu haruslah sesuatu yang nyata / Sesuatu yang tidak nyata akan
sulit untuk dijadikan target.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 5. Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu dicapai sudah
jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.

n) Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu merupakan
proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut:
- Mengevaluasi kinerja
- Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
- Bertindak berdasarkan perbedaan.

o) Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
p) Sarana
adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai
maksud dan tujuan dari suatu proses produksi
q) Prasarana
adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya produksi.
contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja dll

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 BAB IV

SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmasm Moyudan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.Dokumen
disusun oleh sekretaris ISO dan petugas TU dan diberikan penomoran sesuai dengan
jenis dokumen, dimintakan pengesahan Kepala Puskesmas, di catat dalam buku
kendali atau form pengendalian dokumen dan didistribusikan kepada pihak yang
membutuhkan. Dokumen dibuat dalam rangkap dua, satu untuk yang bersangkutan
dan satu lagi untuk arsip, disimpan dan diberikan klasifikasi sesuai jenis dalam
lemari arsip.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 1. Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Pedoman Mutu,
Prosedur Mutu, Protap dan dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah, dll).

2. Puskesmas memiliki Master List Dokumen baik untuk dokumen internal

maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen.

3. Dokumen diperiksa dan disetujui sebelum diterbitkan.

4. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Moyudan ditandai dengan logo Pemda

Sleman, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi,
tanggal dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan dokumen.

5. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel Dokumen

Eksternal

6. Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:

Dokumen Pedoman Mutu

PM-MYD-X.Y

PM menyatakan dokumen Pedoman Mutu

MYD menyatakan Puskesmas Godean I

X.Y mengacu pada nomor persyaratan ISO 9001:2008

1.1.1. Dokumen Prosedur Mutu

PR-MYD-YY

PR menyatakan dokumen Prosedur Mutu

MYD menyatakan Puskesmas Moyudan

YY menyatakan nomor urut prosedur

1.1.2. Dokumen Prosedur Tetap

PT- XX - YY

PT menyatakan Prosedur Tetap/ Protap

XX menyatakan bagian/unit kerja dilingkungan Puskesmas

YY menyatakan nomor urut

Mencakup:

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 PD = Pendaftaran

KSR = Pembayaran

BPU = Balai Pengobatan Umum

BPG = Balai Pengobatan Gigi

ANC = Pelayanan ANC

KB = Pelayanan KB

IMN = Pelayanan Imunisasi

KGZ = Konsultasi Gizi

KS = Konsultasi Sanitasi

RO = Ruang Obat

LAB = Laboratorium

PKM = Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

KL = Kesehatan Lingkungan

TBL = Tim Belanja

INV = Inventaris dan Pengelola Barang

UPM = Unit Pengaduan Masyarakat

TU = Kepegawaian dan Tata Usaha

MR = Management Representative

1.1.3. Rencana Mutu Pelayanan

RMP.- XX

RMP menyatakan Rencana Mutu Pelayanan

XX menyatakan nomor urut

1.1.4. Rencana Management Mutu

RMM XX

RMM menyatakan Rencana Management Mutu

XX menyatakan bagian/unit kerja dilingkungan Puskesmas

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 1.1.5. Dokumen Eksternal

DE XX YY - AA

DE menyatakan Dokumen Eksternal

XX menyatakan bagian/unit kerja dilingkungan Puskesmas

YY menyatakan tahun penyerahan

AA menyatakan nomer urut dokumen

1.2. Dokumen asli disimpan secara hard copy kemudian didistribusikan sesuai
dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel
DOKUMEN TERKENDALI

1.3. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Moyudan dan atau tidak
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda
stempel asli DOKUMEN TERKENDALI, maka dokumen tersebut
merupakan DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

1.4. Dokumen kertas yang tidak berlaku diberi stampel Kadaluarsa dan dimusnahkan.

1.5. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap bagian/unit kerja, dan setiap
dokumen dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi updating
dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja masing-masing.

1.6. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara penghancuran.

1.7. Tabel Persetujuan dokumen

1.8.

No Level Dokumen Dibuat Diperiksa Disahkan

1 Pedoman Mutu - MR Ka. Puskesmas

2 Prosedur Mutu Koordinator unit MR Ka. Puskesmas

3 Protap Koordinator unit MR Ka. Puskesmas

4 RMM Koordinator unit MR Ka. Puskesmas

5 RMP Koordinator Yanis MR Ka. Puskesmas

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

2. ISI PROSEDUR

Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen

2.1. Karyawan terkait

2.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/ penambahan dokumen

dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen

2.1.2. Meminta persetujuan Management Representative/ Koordinator bagian

mengenai usulan perubahan/ penambahan dokumen tesebut.

2.2. Management Representative (MR)/ Koordinator Bagian

2.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau

penambahan dokumen

2.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atas usulan perubahan/

penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan Perubahan/
Penambahan Dokumen.

2.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan

perubahan/ penambahan dokumen.

Pembuatan Draft dan Penyusunan Dokumen

2.3. Sekretariat ISO

2.3.1. Membuat draft dokumen dalam bentuk dokumen hard copy sesuai
dengan usulan perubahan/ penambahan dokumen yang diinginkan

2.3.2. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit

terkait

2.3.3. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen

yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada Manajemen Representative.

2.4. Manajemen Representative

2.4.1. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh

sekretariat ISO.

2.4.2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Penyetuju Dokumen.

2.4.3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada Sekretariat ISO untuk direvisi (kembali ke 5.3.1)

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 Persetujuan Dokumen
2.5. Penyetuju Dokumen

2.5.1. Menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Manajemen Representative

melalui hardcopy untuk disetujui.

2.5.2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani

hardcopy document.

2.5.3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Sekretariat ISO untuk direvisi (kembali ke 5.3.1)

Pencetakan dan Penarikan Dokumen

2.6. Pengendali Dokumen

2.6.1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk

Dokumen Internal / Masterlist Dokumen.

2.6.2. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan

jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.

2.6.3. Membubuhkan stempel DOKUMEN TERKENDALI terhadap copy

dokumen.

2.6.4. Mendistribusikan dokumen kertas kepada semua pemegang dokumen

sesuai Daftar Pemegang Dokumen.

2.6.5. Menarik dokumen lama, bila ada.

2.6.6. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.

2.6.7. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.

Cara pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut

1. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif

2. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam medis,
serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di
ruang rekam medis.

3. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.

4. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 5. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas

Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.

Pendendalian dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dilakukan sesuai peraturan yang berlaku.

C. PENGENDALIAN REKAMAN

Rekaman hasil kegiatan didokumentasikan dan dilakukan penyimpanan sesuai

dengan aturan yang berlaku.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 BAB V

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
KepalaPuskesmas, penanggungjawabmanajemenmutu, penanggungjawabupaya,
penanggungjawabpelayananklinis,
danseluruhkaryawanpuskesmasbertanggungjawabuntukmenerapkanseluruhpersyarat
an yang adapada manual mutuini

Manajemen Puskesmas Moyudan membuktikan komitmen untuk mengembangkan

dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:

1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memenuhi

kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi
layanan melalui suatu briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi
Puskesmas Moyudan serta sesuai dengan persyaratan ISO 9001:2008.
3. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit, yang selaras dengan pernyataan
Kebijakan Mutu

B. FOKUS KEPADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut pelayanan.

Kepala Puskesmas

1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke

dalam pernyataan kebijakan mutu.

2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan

mutu serta dimensi mutu pelanggan.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan..

Puskesmas Moyudan melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan

kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan
sasaran mutu.

Puskesmas Moyudan memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi

kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati
dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai
kepuasan pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU

Kami pegawai Puskesmas Moyudan berkomitmen

untuk kepuasan pelanggan dengan:

1. Memberikan pelayanan yang Ramah, Cepat, Tepat dan Terpadu

2. Mengelola Sumber Daya pelayanan sesuai standar

3. Meningkatkan kesadaran dan kemandirian masyarakat dalam bidang

kesehatan

4. Menerapkan sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

a. Puskesmas Moyudan merencanakan dan menetapkan proses-proses yang

dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan
sistem manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam rencana mutu.

b. Puskesmas Moyudan menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk

mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 c. Puskesmas Moyudan memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:

i. Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada

pelanggan .

ii. Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional

serta kriteria tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.

iii. Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu
telah dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan

d. Perencanaan mutu dituangkan dalam program mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi:
1. Penilaian kinerja baik pelayanan UKM maupun UKP dan tindak lanjutnya
2. Monitoring dan pengukuran sasaran keselamatan pasien (tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
prosedur,.........dst, kepatuhan pelaksanaan hand hygiene) dan tindak lanjutnya
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC) dan tindak lanjutnya
4. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keseamatan pasien
5. Penerapan manajemen risiko pada area pelayanan prioritas
6. Evaluasi kontrak kerja pihak ketiga
7. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
8. Peningkatan mutu pelayanan obat
9. Peningkatan mutu pelayanan radiodiagnostik

E. TANGGUNG JAWAB WEWENANG

a. Kepala Puskesmas

i. Menetapkan kebijakan mutu. dan sasaran mutu sesuai dengan

persyaratan ISO 9001:2008.

ii. Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk memastikan

efektifitas penerapan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008.

iii. Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan sistem

manajemen mutu ISO 9001:2008.

b. Management Representative

i. Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan regulasi

dan kebijakan mutu, kepada seluruh pegawai.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 ii. Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan diterapkan oleh
seluruh pegawai dengan efektif.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk satu orang wakil Manajemen mutu atau Manajemen
Representatif. Management Representative
1. Mengidentifikasi dan menetapkan urutan interaksi proses yang mempengaruhi
mutu ke dalam peta proses pelayanan.
2. Menerapkan dan memelihara sistim manajemen mutu.
3. Memantau, mengukur dan menganalisa pencapaian sasaran mutu.
4. Melaporkan penerapan sistim manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas

G. KOMUNIKASI INTERNAL

a. Manajemen Puskesmas Moyudan membuktikan komitmen untuk

mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:

i. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya

memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur
yang terkait dengan fungsi layanan melalui suatu briefing, rapat,
apel, papan informasi ataupun media lainnya.

ii. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan
misi Puskesmas Moyudan serta sesuai dengan persyaratan ISO
9001:2008.

iii. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit, yang selaras

dengan pernyataan Kebijakan Mutu

iv. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit, melalui

laporan secara berkala.

v. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk memastikan

efektifitas dan efisiensi penerapan sistem manajemen mutu.

vi. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik manusia

beserta kebutuhan penunjang lainnya.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu
 BAB VI

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun, Prosedur ini
mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat
dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.

DEFINISI

Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem

manajemen mutu ISO, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan
untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut.

URAIAN UMUM

1.1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Koordinator Klinis,

Koordinator Yanmas, Koordiantor Unit dan MR dan Sekretaris ISO.

1.2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem Manajemen

Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya mengadakan
perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.

1.3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6

(enam) bulan sekali.

1.4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :

1.4.1. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.

1.4.2. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses

dan Pelayanan

1.4.3. Hasil audit internal maupun eksternal.

1.4.4. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan

serta keluhan pelanggan.

1.4.5. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

1.4.6. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manjemen sebelumnya.

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 1.4.7. Perubahan Sistem Manajemen Mutu

1.4.8. Rekomendasi untuk peningkatan

1.5. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

1. Hasil audit
2. Umpanbalikpelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaiansasaranmutu
5. Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan
6. Tindaklanjuttehadaphasiltinjauanmanajemen yang lalu
7. PerubahanterhadapKebijakanmutu
8. Perubahan yang perludilakukanterhadap system manajemenmutu/system
pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 BAB VII

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik
untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan klinis)Untuk keperluan
penyediaan tenaga/SDM Proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas,
namun Prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
Sehingga Kepala Puskesmas hanya berwenang untuk menempatkan SDM yang
sudah ditunujuk oleh Dinas kesehatan tersebut.

Prosedur penempatan SDM, adalah sebagai berikut:

Prosedur ini ditetapkan sebagai panduan Proses Penempatan Sumber Daya Manusia
(SDM), sehingga dapat menjamin SDM yang mampu dan profesional dalam
menjalankan tugas dan memberikan pelayanan yang sesuai dengan bidangnya.

1. RUANG LINGKUP

Prosedur ini mencakup Proses Penempatan Sumber Daya Manusia (SDM), sehingga
dapat menjamin SDM yang mampu dan profesional dalam menjalankan tugas dan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan bidangnya.

2. DEFINISI

Menerima pegawai baru kemudian memberikan Surat Tugas sesuai dengan

formasinya.

3. URAIAN UMUM

4.1. Kepala Puskesmas melakukan Analisa SDM sesuai Bidang dan kemampuannya

4. ISI PROSEDUR

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 5.1. Kasubbag TU:

5.1.1 Menerima Surat Keputusan dari Bupati Kab. Sleman

5.1.2 Menerima Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sleman

5.1.3 Menyerahkan ke bagian kepegawaian dan mencatat dalam Buku

Pengendali surat masuk

5.1.4 Meyampaikan kepada Kepala Puskesmas Moyudan

5.2. Kepala Puskesmas :

5.2.1 Menerima surat dari staf kepegawaian yang telah di agenda.

5.2.2 Memberikan disposisi penempatan SDM ke Kasubbag TU untuk

dibuatkan surat Tugas kepada yang bersangkutan.

5.3. Kasubbag Tata Usaha:

5.3.1 Menerima disposisi surat dari Kepala Puskesmas

5.3.2 Membuat Surat Tugas untuk penempatan SDM yang bersangkutan dan
Job Discription (Job Disc)

5.4. Kepala Puskesmas

5.4.1 Memberikan tanda tangan pada surat tugas

5.4.2 Menyerahkan ke tata usaha

B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses

pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. Infrastruktur (jelaskanpengelolaaninfrastruktur yang harusdilakukan)

D. Lingkungan kerja (jelaskanbagaimanaupayamemeliharalingkungankerjatetapaman,

hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu
 BAB VIII

PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

1) Upaya Kesehatan di Puskesmas:

a) Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap satu tahun

sekali yaitu di akhir tahun anggaran untuk perencanaan anggaran tahun
yang akan dating. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat dan berdasarkan hasil analisis permaslahan di
lapangan dan pencapaian indicator SPM.

b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:

Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Komunikasi dengan sasaran

c) Pembelian

Agar proses pengadaan barang di Puskesmas Moyudan dapat dilaksanakan secara

efisien dan efektif maka perlu dibuat prosedur pengadaan barang sebagai berikut:

RUANG LIGKUP

Menetapkan mekanisme pengadaan barang di Puskesmas Moyudan yang meliputi

identifikasi kebutuhan barang, pembelian, penerimaan, pendistribusian dan penyimpanan
untuk mencegah kerusakan dan kehilangan serta kesesuaian dengan spesifikasi.
URAIAN UMUM

1.1. Pengadaan barang di Puskesmas Moyudan meliputi barang yang sifatnya bahan
habis pakai untuk pelayanan dan alat ruma tangga maupun kesehatan..

ISI PROSEDUR

1.2. Pengelola Barang

4.1.1 Mengidentifikasi kebutuhan barang dari permintaan bagian yang meliputi
alat medis,bahan habis pakai

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 4.1.2 Mengajukan usulan permintaan pembelian ke Tim Belanja

4.2 Tim Belanja

4.2.1 Memeriksa usulan permintaan pembelian

4.2.2 Melaporkan ke Kepala Puskesmas tentang permintaan pembelian barang

1.3. Persetujuan
Kepala Puskesmas / Tim Belanja

4.2.1 Memeriksa usulan perjanjian

4.2.1.1 Bila setuju melihat anggaran yang ada

4.2.1.2 Bila tidak setuju kembali ke 4.1.1

1.4. Pemesanan Barang

1.4.1. Tim belanja melakukan pemesanan barang sesuai anggaran Puskesmas

1.5. Verikasi Barang Datang

Pengurus Barang dan Tim Belanja

4.4.1 Melakukan pemeriksaan barang dari Dinkes Sleman / Propinsi

4.4.2 Memeriksa keseuaian barang yang dipesan dengan barang yang diterima

4.4.3 Mencatat pada buku inventaris dan stock barang

1.6. Pendistribusian Barang

4.5.1 Pengelola Barang

4.5.1.1 Mendistribusikan barang sesuai permintaan dan meminta tanda

tangan buku pengeluaran

4.5.2 Staff /pengelola Ruangan

4.5.2.1 Menerima barang dan tanda tangan penerimaan pada buku

pengeluaran barang

4.5.2.2 Mengelola barang dengan baik

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 d) Penyelenggaraan upaya:

Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Validasi proses penyelenggaraan upaya

Identifikasi dan mampu telusur

Hak dan kewajiban sasaran

Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

Manajemen risiko dan keselamatan

e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

Umum

Pemantauan dan pengukuran:

Kepuasan pelanggan

Audit internal

Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Analisis data

Peningkatan berkelanjutan

Tindakan korektif

Tindakan preventif

2) Pelayananklinis:

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 a) Perencanaan Pelayanan Klinis

b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

Proses pembelian

Verifikasi barang yang dibeli

Kontrak dengan pihak ketiga

d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:

Pengendalian proses pelayanan klinis

Validasi proses pelayanan

Identifikasi dan ketelusuran

Hak dan kewajiban pasien

Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekammedis,

dsb)

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

Pemantauan dan pengukuran:

Kepuasan pelanggan

Audit internal

Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Analisis data

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

 Peningkatan berkelanjutan

Tindakan korektif

Tindakan preventif

BAB IX

PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

A. Pengukuran kinerja.

1. Pengukuran dan analisis kinerja pelayanan klinis:

a. Penetapan indikator pelayanan klinis

b. Penetapan indikator keselamatan pasien

c. Pengumpulan data indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien

d. Pelaporan insiden keselamatan pasien

e. Analisis kinerja pelayanan klinis

f. Tindak lanjut terhadap pengukuran dan analisis kinerja pelayanan klinis

2. Pengkuran kinerja UKM:

a. Penetapan indikator kinerja UKM

b. Pengumpulan data kinerja UKM

c. Analisis kinerja UKM

d. Tindak lanjut terhadap hasil pengukuran kinerja

3. Penilaian kinerja kontrak pihak ketigas dan tindak lanjutnya

4. Manajemen risiko pelayanan klinis pada area prioritas:

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu

a. Menetapkan area prioritas pelayanan klinis

b. Identifikasi risiko

c. Analisis risiko

d. Tindak lanjut risiko: upaya pencegahan

5. Tindakan koreksi dan Tindakan Pencegahan

BAB X

PENUTUP

Dokumen Akreditasi Puskesmas MinggirPedoman Mutu