PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS YOSOWILANGUN
JLN. STADION NO : 334 TELP ( 0334) 390 265 – 391 118
YOSOWILANGUN – 6 7 3 8 2

SURAT REKOMENDASI DAN PERSETUJUAN PERPANJANGAN

SURAT PERINTAH KERJA TENAGA BULANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwik sundari
NIP : 19750309 200501 2 011
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Yosowilangun
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Dengan ini merekomendasika dan menyetujui perpanjangan surat perintah kerja tenaga
kerja bulanan pada tahun 2018 :
Nama : Faisal Rizal
Jabatan : Perawat
Tempat melaksanakan tugas : Puskesmas Yosowilangun

Demikian surat rekomendasi dan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yosowilangun

dr Wiwik Sundari
NIP: 19750309 200501 2 011
 PENILAIAN KINERJA TENAGA KERJA BULANAN
PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Nama : Faisal Rizal
Tahun : 2017

NILAI
No URAIAN TUGAS KET.
ANGKA SEBUTAN
I. PENILAIAN CAPAIAN KERJA
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu 58,7 Jam/Tahun
2. Merencanakan tindakan keperawatan pada individu 58,7 Jam/Tahun
3. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 293,75 Jam/Tahun
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 317,25 Jam/Tahun
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 152,75 Jam/Tahun
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 97,9 Jam/Tahun
7. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 117,5 Jam/Tahun
kategori I
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 195,8 Jam/Tahun
kategori II
9 Melakukan penyuluhan kepada individu dan keluarga 58,75 Jam/Tahun
10 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu 78,3 Jam/Tahun
11 Melakukan pencatatan dan pelaporan pasien rawat 78,3 Jam/Tahun
inap
TOTAL 1507,92 Jam/Tahun
II. PENILAIAN PERILAKU KERJA
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama

Pejabat Penilai / Atasan Langsung Tenaga Kerja Bulanan yang dinilai

dr Wiwik Sundari FAISAL RIZAL, Amd Kep

NIP: 19750309 200501 2 011

Catatan :
Angka Sebutan
<50 : Buruk
51 – 60 : Kurang
61 – 75 : Cukup
76 – 90 : Baik
91 – 100 : Sangat Baik