Asesmen Nyeri

1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap

semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol,
pasca tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada
perubahan kondisi dari pasien
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan
a. Wong Baker Faces Pain Scale
 Untuk anak usia 3 – 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan
gangguan komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum
– cemberut – menangis)

0 2 4 6 8 10

 Keterangan:
- Nilai 0 : tidak ada nyeri
- Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
- Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 6 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
- Nilai 10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat
berat)

b. Visual Analogue Scale (VAS)

 Untuk anak usia > 8 tahun atau anak pasien dewasa, geriatri dan
pasien bersalin yang bisa menyampaikan nyeri secara verbal, untuk
 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
- 0 = tidak nyeri
 - 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
- 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari)
- 7 – 9 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
- 10 = nyeri sangat berat

c. Behavioral Pain Scale

 Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang
alat bantu napas mekanik
Wajah - Tenang 1
- Sebagian muka menegang (dahi mengernyit)
2
- Seluruh muka menegang (kelopak mata
metutup) 3

Pergerakan - Tenang 1
atau posisi - Menekuk sebagian di daerah siku
2
ektremitas atas - Menekuk total dengan disertai jari – jari
mengepal 3
- Menekuk total secara terus menerus
4

Toleransi - Dapat mengikuti pola ventilasi 0

terhadap - Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola
1
Ventilasi ventilasi
Mekanik - Melawan pola ventilasi 2
- Pola ventilasi tidak ditoleransi
- Nilai < 5 : pasien bebas nyeri
- Nilai > 5 (nyeri berat) : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk,
menanggung beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu
hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai
kondisi pasien yaitu pada:
1) pasien yang mengeluh nyeri,
2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap
shift minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun),
3) pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
4) sebelum transfer pasien
5) sebelum pasien pulang dari rumah sakit
6) saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
c. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
1) Berikan heat / cold pack
 2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama
/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian
b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan
dengan umur dan berat badan pasien berdasarkan konsep WHO
Analgesic Ladder
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah