Yth. Kepala Biro Administrasi Pembelajaran Jakarta, …………………………………………….

Universitas Mercu Buana

Jakarta

Perihal : Permohonan surat keterangan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………………………………….

Nomor Passport : ………………………………………………………………………………………….

Nomor Handphone : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Surat Elektronik : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Bermaksud melaksanakan perjalanan ke luar negeri. Untuk itu, saya mengajukan permohonan surat
keterangan terdaftar sebagai mahasiswa di Universitas Mercu Buana. Surat tersebut digunakan
sebagai salah satu persyaratan pengurusan visa pada Kedutaan Besar ………………………………….……….…
di Indonesia.

Adapun rencana perjalanan saya adalah sebagai berikut:

a.) Tanggal Keberangkatan : ……………………………………………….………
b.) Tanggal Kepulangan : ……………………………………………….………
c.) Negara Tujuan : ……………………………………………….………
d.) Tujuan Perjalanan : ……………………………………………….………
Selama persiapan perjalanan hingga kepulangan ke Indonesia sepenuhnya menjadi tanggung jawab
pribadi.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuan Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

Materai 6000

Nama Lengkap dan Tanda Tangan