Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Analis

Kepada Yth,
Kepala DPM PTSP
Kota Makassar
Di-
Makassar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Sesuai STR) :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Nomor/Masa Berlaku STR :
No. Rekomendasi OP :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan,

Untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada :

1. ……………………………………………………….

Kelurahan : Kecamatan : (Wajib Diisi)

2. ……………………………………………………….

Kelurahan : Kecamatan : (Wajib Diisi)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi STR yang masih berlaku/dilegalisir oleh MTKP

2. Fotocopi Ijazah
3. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI)
5. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan Kota Makassar
6. Pas foto berwarna ukuran 3x6 sebanyak 4 (empat) lembar
7. Surat keterangan keluasan dari atasan langsung apabila yang bersangkutan PNS

Demikian permohonan kami atas izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih

Makassar,

Yang bermohon

( …………………………………………. )