PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN KETAPANG
DESA KETAPANG LAOK
Jl. Raya Gujing Ketapang Laok Kode Pos 69261

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ketapang Laok Kecamatan Ketapang
Kabupaten Sampang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : PPS. NURUL JADID

NSPP : 510335270239
Alamat : Dusun Taman Nangger
Desa/kelurahan : Ketapang Laok
Kecamatan : Ketapang
Kabupaten : Sampang

Adalah benar-benar Lembaga yang berdomisili / bertempat di Desa Ketapang Laok Kecamatan
Ketapang Kabupaten Sampang.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 01 Desember 2020

Kepala Desa Ketapang Laok

ABD. SALAM
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/2011/412-78/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ketapang Timur Kecamatan Ketapang

Kabupaten Sampang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : TKI AL-QURAN

Alamat : Desa Ketapang Timur

Kecamatan : Ketapang

Kabupaten : Sampang

Adalah benar-benar Lembaga yang berdomisili / bertempat di Desa Ketapang Timur Kecamatan

Ketapang Kabupaten Sampang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Ketapang, 19 Pebruari 2016

Kepala Desa Ketapang Timur

MATTARYO
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/2011/412-78/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ketapang Timur Kecamatan Ketapang

Kabupaten Sampang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAMSUL ARIFIN

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat, Tgl, Lahir : Sampang, 01 Maret 1972

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Kepala PAUD Al-Haramain

Alamat : Desa Ketapang Timur Kec. Ketapang Kab. Sampang

Orang tersebut dalah benar-benar penduduk dan berdomisili di Desa Ketapang Timur

Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Ketapang, 19 Pebruari 2016

Kepala Desa Ketapang Timur

MATTARYO
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/2011/412-78/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ketapang Timur Kecamatan Ketapang

Kabupaten Sampang, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUHAIDAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tgl, Lahir : Sampang, 11 Juli 1992

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Kepala TKI Al-Quran

Alamat : Desa Ketapang Timur Kec. Ketapang Kab. Sampang

Orang tersebut dalah benar-benar penduduk dan berdomisili di Desa Ketapang Timur

Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Ketapang, 19 Pebruari 2016

Kepala Desa Ketapang Timur

MATTARYO