SURAT KUASA

KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN

NOMOR 0001140648737

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAHRATUL FULLIYANI, A.md.Kep

NIK : 3329106306790001

No kartu BPJS Kesehatan : 0001140648737

Memberikan Kuasa Kepada bagian SDM / Penggajian/ Lainnya yang diwakili oleh :

Nama : GAGAH HERY WIBOWO

NIK : 3329080401880005

Jabatan : HRD

No HP : 085786250004

Untuk

1. Mendaftarkan anggota keluarga tambahan pegawai / Karyawan dengan data sebagai

berikut:
Nama : M. HAQI ASKARILAH
Nomor KTP (NIK) : 3329101512130001
Hubungan dengan peserta : Anak ke - 4
2. Melakukan pemotongan iuran BPJS Kesehatan dari gaji atau upah yang diterima pegawai?
Karyawan setiap bulannya untuk keluarga tambahan yang didaftarkan.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa, Tegal, 6 Mei 2021

Nama Instansi /Badan Usaha Yang memberi kuasa,

Materai
6000

Gagah Hery Wibowo Zahrotul Fulliyani, A.md.Kep