STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA
PRODI : RPL KEPERAWATAN

NIM : 220635

FILE PRIBADI MAHASISWA

STIKES BETHESDA YAKKUM

PETUNJUK:
PAS FOTO
1. Saudara diminta mengisi sendiri daftar isian ini dengan jujur, benar dan lengkap.
4x6
2. Tulislah dengan HURUF CETAK (Warna)

A. Identitas Mahasiswa
1. Nama lengkap : Siluh Nyoman Sanitri Apsari
2 Nama panggilan : Sinyo
3 Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon. 2 Mei 1977
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama : Kristen Protestan
6 Status pernikahan : Menikah
7 Suku Bangsa : Indonesia
8 Alamat tinggal : Terban GK V/278
…………………………………………………

9 Alamat kantor : RS Bethesda Yogyakarta

…………………………………………………
10 Tempat bekerja saat ini : Ruang ICCU/IMC
11 Berat Badan & Tinggi Badan : 60 kg, 155 cm
12 Golongan Darah : B
13 No Telepon / Handphone : 085600111350

14 Email : Sanitri0205@gmail.com

B. Latar Belakang mahasiswa

1. Pendidikan Formal yang telah diselesaikan

NO NAMA SEKOLAH KOTA/KAB TAHUN LULUS

1 SD : SDK BPK Penabur Cirebon 1989
2 SMP : SMPK BPK Penabur Cirebon 1992
3 SMA/SMK : SPK Bethesda Yogyakarta 1995
4 D3 Keperawatan Bethesda Yogyakarta 2006
*) khusus bagi Prodi S1 Keperawatan Lintas Jalur

2. Pendidikan non-formal/tambahan/kursus/pelatihan yang telah diikuti.

NO JENIS PENDIDIKAN TEMPAT SERTIFIKAT/IJASAH
1
2

1
3. Data Pekerjaan
NO PEKERJAAN NAMA TEMPAT BEKERJA JABATAN MULAI
SAAT INI BEKERJA
1. Perawat ICCU/IMC Pelaksana 2020 -
sekarang
2.

4. Evaluasi Diri
- Strength
…………………………………………………………………………………….
- Weekness
…………………………………………………………………………………….

5. Prestasi saat studi

…………………………………………………………………………………………

7. Mana diantara pelajaran Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, Fisika, Kimia,
Biologi, yang paling, Saudara sukai ?
Biologi

8. Mana diantara pelajaran Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, Fisika, Kimia,
Biologi, yang paling, Saudara tidak sukai ?
Bahasa Inggris
Alasannya:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

9. Mana diantara metode ceramah, diskusi, tugas perorangan, tugas kelompok, pratikum,
demonstrasi, tanya jawab yang digunakan dalam belajar mengajar selama ini yang Saudara
sukai ?
Demonstrasi dan praktikum

10. Dari beberapa metode yang tercantum pada no. 9 mana yang paling Saudara tidak sukai ?
Tidak ada

Alasannya : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

11. Dari beberapa metode yang tercantum pada no. 9 mana yang belum pernah Saudara
lakukan/alami ?
Tidak ada

12. Apa hobi anda?

Bersih-bersih Rumah

13. Jenis seni apakah yang Saudara kuasai ?

Menari

14. Olahraga apakah yang paling Saudara sukai?

Jalan, bersepeda

2
15. (Bila pernah), sebutkan prestasi/penghargaan yang pernah Saudara capai dalam bidang
akademik/seni/olahraga/lainnya

Prestasi yang pernah Tingkat

di capai Wilayah Nasional Internasional
Menari (SMP) Jawa Barat Nasional

16. (Bila menjadi anggota klub) Saudara selama ini menjadi anggota klub apa?

17. Kemampuan berbahasa Inggris :

 Baik  Sedang Kurang

18. Apakah Saudara pernah menderita penyakit seperti di bawah ini ?

NAMA PENYAKIT PERNAH TIDAK PERNAH TAHUN

Tuberkolosis/TBC …………………… Tidak ………………

Tidak
Darah tinggi …………………… Tidak ………………
Kencing manis …………………… Tidak ………………
Tidak
Sakit kepala/migrain …………………… ………………
Tidak
Gastritis/maag …………………… ………………
Tidak
Gegar otak …………………… ………………
Tidak
Epilepsi …………………… ………………
Tidak
Jantung …………………… ………………
Tidak
Asma …………………… ………………
Hepatitis …………………… ………………

19. Apakah Saudara pernah menjalani operasi karena penyebab di bawah ini ?

NAMA PENYEBAB PERNAH TIDAK PERNAH TAHUN

Radang usus buntu ……………… Tidak …………………

Polip hidung ……………… …………………
Tidak
Patah tulang ……………… …………………
Tumor ……………… Tidak …………………
Hernia ……………… …………………
Tonsilitis / amandel ……………… Tidak …………………

Tidak

Tidak

Tidak

3
 Tidak

Tidak

Tidak

20. (Bila ada) makanan apakah yang menimbulkan alergi Saudara ?

Udang

21. (Bila ada) obat apakah yang menimbulkan alergi Saudara ?

Tidak ada

22. Apakah Saudara pernah menjalani pemerikasan seperti di bawah ini ?

NAMA PEMERIKSAAN PERNAH TIDAK PERNAH TAHUN

Tes alergi Pernah …………………… ………………
Tes mantoux …………………… ………………
Pernah
Rontgen …………………… ………………
Pernah
Laboratorium …………………… ………………
ECG/rekam jantung Pernah …………………… ………………
Tes pendengaran Pernah …………………… ………………
Tes kehamilan ………………… ………………

C. Latar belakang keluarga

1. Ayah ( kandung)
a. Nama : alm. I Gede Ramia Triguna
b. Umur : 85
c. Agama : Kristen Protestan
d. Suku bangsa : Indonesia
e. Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : Pensiunan
g. Alamat : Gunung Sari Cirebon

2. Ibu (kandung)
a. Nama : alm. Edhy Winarni
b. Umur : 60
c. Agama : Kristen Protestan
d. Suku bangsa : Indonesia
e. Pendidikan : D3
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Gunung Sari Cirebon

3. Suami
a. Nama : Yuni Hartono
b. Umur : 56

4
 c. Agama : Kristen Protestan
d. Suku bangsa : Indonesia
e. Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : IT RS Bethesda Yogyakarta
g. Alamat : Terban GK V/278

4. Saudara Kandung / Tiri / Angkat (termasuk Saudara sendiri)

SUDAH
NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN MENIK
AH
Siluh Putu P 50 S2 Pengajar Sudah
I Gede Made L 48 S2- Pengajar Sudah

5. Data Anak
SUDAH
NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN MENIK
AH
Elvian Krishna L 23 S1 Pengajar
Elsa Ayu P 21 S1 Belum Bekerja

6. Berapakah jumlah keluarga yang selama ini hidup serumah dengan Saudara ?
1 keluarga (4 orang)

7. Berapa pendapatan keluarga per bulan ?

8 juta-10 juta

8. (Bila ada) Siapa wali Saudara di Yogyakarta yang mudah dihubungi ?

Nama : Yuni Hartono
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IT Bethesda Yogyakarta
Alamat : Terban GK V/278
No. Telp : 085868242192
Apa hubungan saudara dengan wali ? Suami

9. (Bila mempunyai) Sebutkan anggota keluarga dekat/famili yang bertugas di bidang kesehatan?

TEMPAT HUBUNGAN
No NAMA PROFESI JABATAN
TUGAS dgn. SAUDARA
1
2

10. Sebutkan janji Saudara selama menjadi mahasiswa STIKES Bethesda YAKKUM Yogyakarta
!
Mengikuti pembelajaran dengan baik.