Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang TONDANO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 210307021019P000147

210307021019P000147
FKTP : LOLAH(21030702)

Kabupaten / Kota :
KAB. MINAHASA(0306)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSU GUNUNG MARIA TOMOHON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : VESYAH N. CH. SULUH Umur : 19 Tahun : 03-Jun-2000

No. Kartu BPJS : 0002467422775 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other disorders of refraction (H52.6)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Oct-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 11:00 - 15:00

dr Mersi Feibi Suoth
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : VESYAH N. CH. SULUH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)