PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq, Tanjung, Lombok Utara, NTB Kode Pos 83752
Telp/Fax : (0370) 647758, e-mail : dikesklu@yahoo.com

UNTUK PEMERINTAH
No. BKU : /SPJ GU/DIKES/2023 Bidang : Pelayanan dan SDK

Dibukukan Tgl : Tahun Anggaran : 2023

Kode Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01 Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat
Kode kegiatan : 1.02.01.2.02 Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan tingkat daerah kabupaten/
kota
Kode sub kegiatan : 1.02.02.2.02.38 Sub kegiatan : Penyediaan dan pengelolaan sistem
penanganan gawat darurat terpadu (SPGDT)
kode Rekening : 5.1.02.01.01.0026 Sumber Dana : Dana Transfer Umum-Dana Alokasi Umum
Spesifik Grant (DAU SG)
Lembar ke : I, II, III, IV, V

KUITANSI
Terima Dari : Pengguna Anggaran Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

TERBILANG : Dua Ratus Satu Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-bahan Cetak Fotocopy dalam rangka
pelaksanaan Simulasi Kegawat Daruratan dan Penggunaan Smart PSC 119
Tingkat Puskesmas tanggal 07 November 2023 (DAU SG)

Banyaknya Uang : Rp 201,000

Telah dikerjakan dengan baik

PPTK Bidang Pelayanan dan SDK
Dinas Kesehatan
No: / YANKES / PSDK / XI / 2023

Hilwan Jauhari, ST
NIP. 197907042006041005

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Tanjung, 2023

Pengguna Anggaran Daerah Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang,
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

( dr. H. ABDUL KADIR ) ( TITIN PUJIANTARI, S.Kep.Ners ) Shilviani Safitri

NIP. 197306022002121013 NIP. 198601022010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq, Tanjung, Lombok Utara, NTB Kode Pos 83752
Telp/Fax : (0370) 647758, e-mail : dikesklu@yahoo.com

Tanjung, 06 November 2023

22 Rabi'ul Akhir 1445 H

Nomor : / 04 / DIKES KLU / XI / 2023 Kepada

Lamp. : - Yth. UD. WANA LESTARI
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami memesan Fotocopy dalam rangka pelaksanaan kegiatan Simulasi Kegawat Daruratan
dan Penggunaan Smart PSC 119 Tingkat Puskesmas
Bulan : November 2023
Dengan perincian sbb :

NO U R A I A N JUMLAH SATUAN

1 Fotocopy 670 Lembar

JUMLAH 670 Lembar

Barang pesanan akan diambil sesuai dengan kebutuhan

Demikian surat pesanan ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang menerima pesanan Yang memesan,

Sub Koordinator Pelayanan Kesehatan
Dinas kesehatan KLU

(Shilviani Safitri) Haryani. S. Si

NIP. 197401121994012001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq, Tanjung, Lombok Utara, NTB Kode Pos 83752
Telp/Fax : (0370) 647758, e-mail : dikesklu@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. / 04 / DIKES /XI/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Bulan november tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Hilwan Jauhari,ST
NIP : 197907042006041005
J a b a t a n : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara Nomor : 800 /03.9/ 01 /
DIKES / I / 2023 , selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Lombok Utara telah
memeriksa dan meneliti barang yang telah diserahkan oleh :

Nama : Shilviani Safitri

Rekanan : UD. WANA LESTARI
Alamat : Jl. Lekok Selatan, Desa Gondang, Kecamatan Gangga-KLU

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-bahan Cetak Fotocopy dalam rangka pelaksanaan kegiatan
Simulasi Kegawat Daruratan dan Penggunaan Smart PSC 119 Tingkat Puskesmas tanggal 07 November
2023

NO URAIAN JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Fotocopy 670 lembar Baik dan Siap Pakai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Sekretariat berkesimpulan bahwa barang yang diperiksa baik
dan sesuai dengan surat pesanan dan selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Utara.

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, tanggal tersebut di atas:

Rekanan, Sub Koordinator Pelayanan Kesehatan

(Shilviani Safitri) Haryani. S. Si

NIP. 197401121994012001

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Bidang Pelayanan dan SDK

Hilwan Jauhari,ST
NIP. 197907042006041005
 UD. WANA LESTARI
Jl. Lekok Selatan, Desa Gondang, Kecamatan Gangga-KLU

SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada Yth. : Dikes Kab. Lombok Utara

Perihal : Penyerahan Barang
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Tanggal : 07 November 2023

Dengan perincian sbb :

Harga
NO U R A I A N Banyak Jumlah
Satuan
1 Fotocopy 670 Lembar 300 201,000
Jumlah 201,000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanjung, 07 November 2023

Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,
Sub Koordinator Pelayanan Kesehatan

( Shilviani Safitri ) Haryani.S.Si

NIP. 197401121994012001

Mengetahui,
Bendahara Material

(M. Wiya Rapsanjani, Amd.Kep)

NIP. 199103092014031001