PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALANTAK SELATAN
KEC. BALANTAK SELATAN
JL. Wani-wani No. 1 Kode Pos 94773 Kec. Balantak Selatan

Nomor :000/ / Pkm Balsel/2019

Lampiran : 1 lampiran

Perihal :Permintaan Alat Laboratorium

Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banggai

Di -

Tempat

Dengan Hormat.

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Mariani Mahmud,SKM

Nip : 19760808 200701 2 010

Jabatan : Kepala Puskesmas Balantak Selatan

Sehubungan dengan kekosongan Alat, Reagen dan BMHP di Puskesmas maka kami mengajukan
permohonan untuk dapat diberikan persediaan yang dimaksud untuk melengkapi kegiatan pelayanan di
Puskesmas Balantak Selatan ( Daftar Terlampir).

Demikian Permohonan /permintaan kami atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Tongke,17 Juni 2019

Kepala Puskesmas Balantak Selatan

MARIANI MAHMUD, SKM

NIP : 19760808200710 1 002
 Daftar Lampiran Permintaan Barang laboratorium

No Nama Bahan dan Alat Jumlah

1 Pewarnaan Zien Neelsen 1 Dos

2 Minyak Imerzi 1 Botol

3 Aquades 1 Botol

4 Blood Lancet 100 pcs

5 Tabung Clot Activator / Serum 100 Buah

6 Stik RDT / HIV / 50 Buah

7 Stik RDT HBs AG ( Strik Hepatitis ) 50 Buah

8 Stik RDT Siphylis 50 Buah

9 Larutan Xylol 1 Botol

10 Raegensia Golongan Darah 1 Botol

Anti Sera A, Anti Sera B, Anti Rhesus

11 Tempat Sampah (Safety Box) 2 kotak

12 Tabung EDTA 100 Buah

13 Reagen Larutan Hayem 1 Botol

14 Reagen Larutan Turk 1 Botol

15 Reagen Larutan Eosin 2 % 1 Botol

16 Reagen Larutan Benedict 1 Botol

17 Reagen Larutan Asam Asetat 6 % 1 Botol

18 Reagen Larutan Methanol 1 Botol

19 Reagen Larutan Amonium Oksalat 1 % 1 Botol

20 Reagen Larutan NaCl 0,9 % 1 Botol

21 POT Urine 100 Buah

22 Planotest 100 Buah

23 Strip / Stik Gula Darah 100 Buah

23 Strip / Stik Gula Asam Urat 100 Buah

24 Strip / Stik Gula Cholesterol 100 Buah

 25 Alkohol Swab 2 Kotak

26 Reagen Widal Test 1 Botol

Salmonella Typhi O, H

Salmonella Paratyphi AO,BO,CO, AH, BH, CH

27 Strip / Stik Urine 100 Buah

28 Reagen Larutan Rees Ecker 1 Botol

29 Stik HB HemoQ 100 Buah

30 Haemocytometer 1 Buah

31 Penjepit Tabung 1 Buah

32 Gelas Ukur 1 Buah

33 Pipet Ukur 1 Buah

34 Tempat Limbah Non Infeksius 1 Buah

35 Haemometer 1 Buah

36 Reagensia HCL 0,1 N 1 Botol

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Balantak Selatan, Petugas Laboratorium,

MARIANI MAHMUD, SKM BAYU ANDIKA, Amd.AK

NIP : 19760808200710 1 002