Lembar ke 1 : Untuk PembeliBKP/Penerima JKP

sebagai buku pajak Masukan

No. Faktur Penjualan/ Nomor Seri :

kontrak/Order*) FAKTUR PAJAK STANDAR

PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama : Apotek Mawar

Alamat : Jl. Syarif Mansyur No. 42 PanasakanTolitoli

N P W P : 0 6 1 6 0 9 9 7 0 8 3 4

No. Pengukuhan PKP : No. Tanggal

Tanggal Penyerahan/Pembayaran *) :

PEMBELI BKP/PENERIMA JKP :

Nama : Bendaharawan Pengeluaran Lapas Kelas IIB Tolitoli

Alamat : Jln. Dr. Sahardjo No. 06 Tolitoli

N P W P : 0 0 0 2 6 7 2 2 9 8 3 4

Harga Jual/Penggantian
No. Nama Barang Kena Pajak/ kwantum Harga Satuan Uang Muka/Termijn
Urut Jasa Kena Pajak ( Rp ) (Rp)
1 Amoxilin 5 box 40,000 200,000
2 Cefadroxil 3 box 150,000 450,000
3 Cefixime 3 box 220,000 660,000
4 Paracetamol 5 box 30,000 150,000
5 Asam Mefenamat 5 box 46,000 230,000
6 Ambroxol 4 box 45,000 180,000
7 Lodia 4 box 150,000 600,000
8 Omeprazole 5 box 90,000 450,000
9 Orphen 5 box 40,000 200,000
10 Grafachlor 5 box 25,000 125,000
11 Dexamethasone 0,5 5 box 30,000 150,000
12 Vitamin C 10 box 25,000 250,000
13 Neurosanbe Plus 5 box 100,000 500,000
14 Diclofenac Sodium/Kalium 3 box 200,000 600,000
15 Captopril 12,5 5 box 65,000 325,000
16 Simvastatin 10 box 50,000 500,000
17 Methylprednisolon 15 box 50,000 750,000
18 Cetirizine 12 box 25,000 300,000
19 Mixagrip Flu Batuk 15 box 73,000 1,095,000
20 Flucadex 4 box 70,000 280,000
21 Piroxicam 10mg 5 box 25,000 125,000
22 Hidrocortisone Salep 15 tube 10,000 150,000
23 Kalpanax salep 15 tube 10,000 150,000
24 Gentamicyn salep 15 tube 10,000 150,000
25 Ketoconazole Salep 15 tube 10,000 150,000
26 Acyclovir Salep 15 tube 10,000 150,000
27 Masker 5 box 40,000 200,000
28 Handscoen 5 box 95,000 475,000
29 Propylthiouracil 10 strip 10,000 100,000
30 Handsanitizer 5 botol 55,000 275,000
31 Bethadin 5 botol 25,000 125,000
32 Cairan RL 5 botol 15,000 75,000
33 Cairan NaCl 5 botol 20,000 100,000
34 Abocath 20 5 pcs 15,000 75,000
35 Abocath 22 5 pcs 15,000 75,000
36 Infus Set 55 pcs 10,000 550,000
Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) 10,920,000
Dikurangi potongan harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 1,201,200
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 9,718,800

TARIF DPP PPN BM Tolitoli, 11 April 2022

% Rp. Rp. Apotek Mawar
% Rp. Rp.
% Rp. Rp.
% Rp. Rp.
Total
GUNAWAN BAMBANG
Direktur

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP)
PRATAMA PALU Untuk Arsip WP

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPn atas pengadaan Barang Penanganan dan Pencegahan Covid-19
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu empat ratus lima puluh lima rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 2,733,409

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP)
PRATAMA PALU Untuk KPPN

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPn atas pengadaan Barang Penanganan dan Pencegahan Covid-19
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu empat ratus lima puluh lima rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 2,733,409

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan oleh
PRATAMA PALU Wajib Pajak Ke KPP

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPn atas pengadaan Barang Penanganan dan Pencegahan Covid-19
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu empat ratus lima puluh lima rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 2,733,409

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
PRATAMA PALU Kantor Pos & Giro

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPn atas pengadaan Barang Penanganan dan Pencegahan Covid-19
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu empat ratus lima puluh lima rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 2,733,409

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP/
PRATAMA PALU Pihak Lain

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPn atas pengadaan Barang Penanganan dan Pencegahan Covid-19
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : tiga juta dua ratus delapan puluh lima ribu empat ratus lima puluh lima rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 2,733,409

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP)
PRATAMA PALU Untuk Arsip WP

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 22 atas pengadaan penanganan & pencegahan covid-19
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : enam ratus lima puluh tujuh ribu sembilan puluh rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 657,090

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP)
PRATAMA PALU Untuk KPPN

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 22 atas pengadaan penanganan & pencegahan covid-19
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : enam ratus lima puluh tujuh ribu sembilan puluh rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 657,090

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan oleh
PRATAMA PALU Wajib Pajak Ke KPP

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 22 atas pengadaan penanganan & pencegahan covid-19
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 0
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : enam ratus lima puluh tujuh ribu sembilan puluh rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 657,090

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
PRATAMA PALU Kantor Pos & Giro

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 22 atas pengadaan penanganan & pencegahan covid-19
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : enam ratus lima puluh tujuh ribu sembilan puluh rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 657,090

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP/
PRATAMA PALU Pihak Lain

NPWP : 7 4 2 4 7 3 7 7 0 8 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AGUNG PERKASA INDAH

ALAMAT : JL.Poros Palu - Bangga RT.06 Dusun III

MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 22 atas pengadaan penanganan & pencegahan covid-19
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Sesuai Dengan Kuitansi Nomor:W24.KU.01.02 - 110
Tanggal 28 Januari 2021
Masa Pajak Tahun :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okto Nop. Des. 2 0 2 1
Beri Tanda Silang pada salah satu kolom bulan pada masa yang berkebaan Diisi tahun teutangnya pajak

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP/SKPKB.SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : enam ratus lima puluh tujuh ribu sembilan puluh rupiah

Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 657,090

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………….. Palu, 28 Januari 2021

Cap dan tanda tangan Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas : …………………………………… Nama Jelas : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diiisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
74.247.377.0-831.000
 3,390,499

3,390,499.09
3,390,499
 KUITANSI
Thn. Angg : 2022
NBK : W24.KU.01.02 -195
MAK : 521211

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tolitoli

Uang sejumlah Rp 500,000

Terbilang :
Lima ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : pembayaran atas pembuatan sertifikat pelatihan kemandirian bagi 50 orang
warga binaan Lapas Tolitoli

Tolitoli, 18 Maret 2022

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
a.n.Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Makmur
NIP. 197507051997031001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

Irwanto Talantan
NIP.198007282003121009
NO. Akun Penerima Uraian Jumlah

1 521811 CV. AGUNG Pengadaan ATK 30,067,500

PERKASA INDAH

J U M L A H 30,067,500
 Pajak yang dipungut

PPn PPh

2,733,409 410,011

2,733,409 410,011

3,143,420
26,924,080
Lampiran Nota Pesanan
Nomor : W.24.PAS.PAS.2-PB.02.01-472
Tanggal : 06 April 2023
Kegiatan : Penyelenggaraan Pemasyarakatan di Wilayah
Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Dapur pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas
IIB Tolitoli – Sulawesi tengah Tahun Anggaran 2023
Lokasi : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Tolitoli
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2023

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO. BAHAN YG DIBUTUHKAN JUMLAH BAHAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Blender 5 Buah Rp 520,500 Rp 2,602,500

2 Dandang Kukus 25 Liter 10 Buah Rp 518,000 Rp 5,180,000
3 Wajan No. 25 10 Buah Rp 150,000 Rp 1,500,000
4 Wajan No. 30 10 Buah Rp 210,000 Rp 2,100,000
5 Dandang Kukus 15Liter 10 Buah Rp 420,000 Rp 4,200,000
6 Sendok Nasi 25 Buah Rp 15,000 Rp 375,000
7 Spatula stainles 20 Buah Rp 65,000 Rp 1,300,000
8 Talenan Kayu 20 Buah Rp 60,000 Rp 1,200,000
9 Rak sayur 2 Set Rp 920,000 Rp 1,840,000
10 Termos Nasi 10 Buah Rp 325,000 Rp 3,250,000
11 Loyang Besar 18 Buah Rp 90,000 Rp 1,620,000
12 Loyang Sedang 17 Buah Rp 75,000 Rp 1,275,000
13 Sendok Jaring Stainless 15 Buah Rp 155,000 Rp 2,325,000
14 Keranjang Sayur 20 Buah Rp 65,000 Rp 1,300,000
J u m l a h Rp 30,067,500

Tolitoli, 06 April 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Mengetahui
Lapas Kelas IIB Tolitoli Kalapas Kelas IIB Tolitoli

Makmur Makmur
NIP.197507051997031001 NIP.197507051997031001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
KANTOR WILAYAH SULAWESI TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TOLITOLI
Jl. Dr. Saharjo No. 06 Tolitoli - 94516 Tlp. 0453-21552 Email : lapastolitoli@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : W24.Eb.KU.01.02-305

Yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing :

I Nama : MAKMUR
NIP : 197507051997031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Lapas Kelas IIB Tolitoli
Alamat : Jl. Dr. Saharjo No. 06 Tolitoli
Yang selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA"

II. Nama : Gunawan Bambang

Jabatan : Pemilik Apotek Mawar
Alamat : Jl. Syarif Mansyur No. 42 Tolitoli
selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA"

Pada tanggal 12 April 2022 PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA telah menerima barang persediaan berupa obat-oabatan
dalam keadaan cukup, baik dan tidak cacat ,selesai 100 % dengan rincian sbb:

NO. BAHAN YG DIBUTUHKAN JUMLAH BAHAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Amoxilin 5 box Rp 40,000 Rp 200,000

2 Cefadroxil 3 box Rp 150,000 Rp 450,000
3 Cefixime 3 box Rp 220,000 Rp 660,000
4 Paracetamol 5 box Rp 30,000 Rp 150,000
5 Asam Mefenamat 5 box Rp 46,000 Rp 230,000
6 Ambroxol 4 box Rp 45,000 Rp 180,000
7 Lodia 4 box Rp 150,000 Rp 600,000
8 Omeprazole 5 box Rp 90,000 Rp 450,000
9 Orphen 5 box Rp 40,000 Rp 200,000
10 Grafachlor 5 box Rp 25,000 Rp 125,000
11 Dexamethasone 0,5 5 box Rp 30,000 Rp 150,000
12 Vitamin C 10 box Rp 25,000 Rp 250,000
13 Neurosanbe Plus 5 box Rp 100,000 Rp 500,000
14 Diclofenac Sodium/Kalium 3 box Rp 200,000 Rp 600,000
15 Captopril 12,5 5 box Rp 65,000 Rp 325,000
16 Simvastatin 10 box Rp 50,000 Rp 500,000
17 Methylprednisolon 15 box Rp 50,000 Rp 750,000
18 Cetirizine 12 box Rp 25,000 Rp 300,000
19 Mixagrip Flu Batuk 15 box Rp 73,000 Rp 1,095,000
20 Flucadex 4 box Rp 70,000 Rp 280,000
21 Piroxicam 10mg 5 box Rp 25,000 Rp 125,000
22 Hidrocortisone Salep 15 tube Rp 10,000 Rp 150,000
23 Kalpanax salep 15 tube Rp 10,000 Rp 150,000
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
KANTOR WILAYAH SULAWESI TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN PEREMPUAN KELAS III PALU
Jalan Poros Palu – Kulawi, Desa Maku, Kec. Dolo. Kab. Sigi
E-mail : lapasperempuan.palu@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : W24.KU.03.03-

Pada hari ini, Kamis tanggal 28 Januari Tahun 2021, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NUR MUSTAFIDAH,A.Md.IP.,S.Sos.,M.H.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Lapas Perempuan Kelas III Palu
Alamat Kantor : Jl. Poros Palu Kulawi Kecamatan Dolo Kabupaten Sigi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama Lengkap : MOHAMMAD AGUNG SANUSI

Jabatan : Direktur CV. AGUNG PERKASA INDAH
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

A. Berdasarkan :
1. Nota Pesanan Nomor : W24.KU.01.02-110 Tanggal 28 Januari 2021
2. BAST NOMOR : W24.KU.03.03-1336 Tanggal 21 Januari 2021 dan ditanda tangani
oleh KEDUA BELAH PIHAK

KETERANGAN / URAIAN PEMBAYARAN :

1. Total dana yang ditetapkan keseluruhan sebesar : Rp 36,140,000
2. Pembayaran dengan berita acara ini : Rp 36,140,000
Potongan Pajak PPN (411211) : Rp 3,285,455
Potongan Pajak PPH Pasal 22 (411122) : Rp 410,011
Jumlah Bersih : Rp 32,444,534

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas dalam
rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. AGUNG PERKASA INDAH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MOHAMMAD AGUNG SANUSI NUR MUSTAFIDAH

Direktur NIP. 197712222000122001
 890909
178182
1069091
Lampiran Nota Pesanan
Nomor : W24.KU.01.02 - 22
Tanggal : 06 Januari 2022
Kegiatan : Layanan Kesehatan, Operasional dan Pemeliharaan Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Barang untuk Penanganan dan Pencegahan Covid-19
Lokasi : Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Kelas III Palu
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2022

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO. BAHAN YG DIBUTUHKAN JUMLAH BAHAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Hand Sanitizer 90 Liter Rp 120,000 Rp 10,800,000

2 Cairan disinfektan 90 Liter Rp 50,000 Rp 4,500,000
3 Sarung Tangan 110 Paket Rp 100,000 Rp 11,000,000
4 Sabun Cuci Tangan 90 Liter Rp 50,000 Rp 4,500,000
5 Masker 245 Unit Rp 10,000 Rp 2,450,000
6 Alat Penyemprot Disinfektan 3 Paket Rp 600,000 Rp 1,800,000
7 Gown 15 Paket Rp 250,000 Rp 3,750,000
J u m l a h Rp 38,800,000

Sigi, 06 Januari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Mengetahui
Lapas Perempuan Kelas III Palu Kalapas Perempuan Kelas III Palu

Nur Mustafidah Nur Mustafidah

NIP.197712222000122001 NIP.197712222000122001