CHECK LIST CATATAN PRA OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk. IV 00 1 dari 2
02.07.04
Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04
Tanggal Terbit
SPO (STANDAR
PROSEDUR 20/1/2016
OPRASIOANAL)
dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto, Sp. An
Mayor Ckm NRP 11000003530571
Tindakan dengan melakukan persiapan sebelum melakukan tindakan operasi
PENGERTIAN

Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah persiapan pasien pre

TUJUAN
operasi
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 nomor
KEBIJAKAN SK/1/5/2015 tentang kebijakan pelayanan anastesi dan sedasdi
1. Perawat ruangan melakukan serah terima pasien dengan perawat kamar
operasi menggunakan form check list catatan pra operasi di ruang
penerimaan (ruang persiapan operasi) yang berisi :
a. Persiapan administrasi
1) Surat izin operasi
2) Lembar pernyataan / penolakan anastesi dan sedasi
3) Form anastesi dan sedasi
4) Surat jaminan pelayanan kesehatan
PROSEDUR
5) Status pasien rawat inap
b. Verifikasi pasien
1) Identifikasi pasien
2) Pemeriksaan gelang identitas/gelangalergi/gelang resiko jatuh
3) Lokasi pembedahan (site marking)
c. Pemeriksaan fisik pasien
1) Rontgent
2) EKG
 CHECK LIST CATATAN PRA OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk IV 00 2 dari 2

02.07.04 3). Konsul dokter penyakit dalam/jantung/pulmonologi/anak
PROSEDUR
4). Laboratorium
d. Persiapan fisik pasien
1) Puasa makan dan minum terakhir (jam)
2) Pengosongan kandung kemih, klisma (jam)
3) Protese luar dilepas ; gigi palsu, perhiasan, softlens
4) IV line
5) Cukur daerah operasi jika diperlukan
6) Obat-obat yang disertakan
7) Ekstra mandi
e. Riwayat penyakit dan terapi
1) Diabetes mellitus; Gula darah terakhir
2) Hipertensi ; tekanan darah terakhir
3) Asma
2. Setelah pemeriksaan ceklist selesai selanjutnya perawat ruang dan
petugas kamar operasi membubuhkan tanda tangan dan nama jelas
sebelum perawat ruangan meninggalkan ruang persiapan.
Ruang Rawat Inap, Ruang Rawat Jalan, IGD, ICU, OK
UNIT TERKAIT