KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1

Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:
a Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralisis.
b Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a Perubahan tingkat kesadaran
b Perubahan tonus otot

( flaksid atau spastic),

paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

c Gangguan penglihatan
2

Sirkulasi
Data Subyektif:
a Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
a Hipertensi arterial
b Disritmia, perubahan EKG
c Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

Integritas ego
Data Subyektif:
a Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
a Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan ,
kegembiraan
b Kesulitan berekspresi diri

Eliminasi
Data Subyektif:
a Inkontinensia, anuria
b Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak
adanya suara usus ( ileus paralitik )

Makan/ minum
Data Subyektif:
a Nafsu makan hilang
b Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan
faring )
b Obesitas ( faktor resiko )

Sensori neural
Data Subyektif:
a Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b Nyeri

kepala

pada

perdarahan

intra

serebral

atau

perdarahan sub arachnoid.

c Kelemahan,

kesemutan/kebas,

sisi

yang

terkena

terlihat

seperti lumpuh/mati
d Penglihatan berkurang
e Sentuhan

: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada

ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

f Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a Status

mental

koma

biasanya

menandai

stadium

perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,

menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang,
berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
c Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d Afasia

kerusakan

atau

kehilangan

fungsi

bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif /

kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.

e Kehilangan

kemampuan

mengenal

atau

melihat,

pendengaran, stimuli taktil

f Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral
7

Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
a Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
a Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

Respirasi
Data Subyektif:
a Perokok ( faktor resiko )
b Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
c Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
d Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

Keamanan
Data Obyektif:
a Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
b Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat
objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali
d Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh
e Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri

10 Interaksi sosial
Data Obyektif:
a Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11 Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :

Riwayat hipertensi keluarga, stroke

Penggunaan kontrasepsi oral

12 Pertimbangan rencana pulang

a Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah
13 Pengkajian Neurologis
1. Tingkat Kesadaran
Dibagi menjadi dua yaitu kualitatif dan kuantitatif
a. Kualitatif

Komposmentis (kesadaran yang normal)

Somnolen
Keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh
bila dirangsang. Biasa disebut juga letargi. Penderita
mudah

dibangunkan,

mampu

memberi

jawaban

verbal dan menangkis rangsang nyeri

Sopor (stupor)
Kantuk

yang

dalam.

Masih

dapat

dibangunkan

dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya

segera menurun kembali. Masih mengikuti suruhan
singkat, terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang
nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna.
Tidak diperoleh jawaban verbal dari penderita tetapi
gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri
masih baik

Koma ringan
Tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Reflek
kornea, pupil masih baik. Gerakan timbul sebagai
respon dari rangsang nyeri tetapi tidak terorganisasi.
Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan

Koma dalam atau komplit

Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama

sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun
kuatnya.
b.

Kuantitatif (Skala Koma Glasgow)

a) Membuka Mata

Spontan

Terhadap bicara

Dengan rangsang nyeri

Tidak ada reaksi

b) Respon verbal (bicara)

Baik, tidak ada disorientasi

Kacau (confused), (dapat bicara

dalam
kalimat,namun
ada
disorientasi waktu dan tempat)
Tidak tepat(dapat mengucapkan
kata-katanamun tidak berupa
kalimat)
Mengerang
Tidak ada jawaban

2
1

c) Respon motorik (gerakan)

Menurut perintah

Mengetahui lokasi nyeri

Reaksi menghindar

Reaksi fleksi (dekortikasi)

Reaksi Ekstensi (deserebrasi)

Tidak ada reaki

2. Rangsang Selaput Otak (Meningeal)

Rangsang

selaput

otak

(meningeal)

beberapa gejala, diantanya:

a. Kaku Kuduk

dapat

memberikan

 Merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan

rangsang selaput otak
Cara pemeriksaan:

Tempatkan tangan pemeriksa dibawah kepala klien

yang sedang berbaring

Kepala ditekukkan (fleksi), usahakan dagu mencapai

dada

Untuk mengurangi salah tapsir, penekukan kepala

dilakukan saat klien ekspirasi

Kaku kuduk +,jika kita dapatkan tahanan dan dagu

tidak dapat mencapai dada

b. Tanda Lasegue
Cara Pemeriksaan:

Luruskan

kedua

tungkai

pada

klien

yang

sedang

berbaring

Satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada

persendian panggul

Tungkai yang lain harus selalu berada dalam keadaan

ekstensi (lurus)

Tanda lasegue +, jika timbul rasa sakit dan tahanan

sebelum kita mencapai sudut 70 derajat, normalnya kita
dapat mencapai sudut 70 derajat tanpa rasa sakit dan
tahanan. Kecuali pada usila diambil patokan 60 derajat

c. Tanda Kernig
Cara pemeriksaan:

Fleksikan paha pada persendian panggul sampai sudut 90

derajat, dengan posisi berbaring

Tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut

Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut

135 derajat antara tungkai bawah dan tungkai atas

Tanda kernig +, jika terdapat tahanan dan rasa nyeri

sebelum mencapai sudut ini

d. Tanda Brudzinski I
Cara pemeriksaan:

Tempatkan tangan dibawah kepala klien yang sedang

berbaring

Tangan yang lain sebaiknya ditempatkan didada klien

untuk mencegah diangkatnya badan

Tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai

dada

Brudzinski I +, Jika mengakibatkan fleksi kedua tungkai.

Sebelumnya kaji dulu apakah ada kelumpuhan pada
tungkai

e. Tanda Brudzinski II
Cara pemeriksaan:

Pada

posisi

berbaring,

fleksikan

satu

tungkai

pada

persendian panggul

Tungkai yang lain berada dalam keadaan lurus (ekstensi)

Brudzinski II + Jika tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi

Sebelumnya kaji dulu apakah ada kelumpuhan pada tungkai

3. Saraf Otak
a. Saraf otak I (Nervus Olfaktorius)
Merupakan saraf sensorik yang fungsinya untuk mencium
bau, menghidu
Cara Pemeriksaan:

Periksa lubang hidung, apakah ada sumbatan atau

kelainan setempat, cth: ingusan, polip

Dengan satu lubang hidung klien disuruh untuk

menghidu zat yang tidak merangsang, spt: the, kopi,
tembakau

Periksa masing-masing hidung secara bergantian

dengan menutup lubang hidung yang lainnya

b. Saraf otak II (Nervus Optikus)

Jika klien tidak mempunyai keluhan yang berhubungan
dengan nervus II dan pemeriksa juga tidak mencurigai
adanya gangguan maka biasanya dilakukan pemeriksaan
nervus II(Ketajaman penglihatan dan lapangan pandang)
secara kasar. Jika ditemukan kelainan harus dilakukan
pemeriksaan

yang

lebih

teliti.

Selain

itu

dilakukan

pemeriksaan oftalmoskopik sebagai pemeriksaan rutin

neurology.
Cara pemeriksaan:

Ketajaman Penglihatan
Klien disuruh mengenali benda yang letaknya jauh
(mis: jam dinding dan diminta menyatakan jam berapa)
dan membaca huruf yang ada dibuku atau Koran. Bila
ketajaman mata klien sama dengan pemeriksa, maka
hal ini dianggap normal.

Lapangan Pandang
Klien suruh duduk atau berdiri berhadapan dengan
pemeriksa dengan jarak kira-kira 1 meter. Jika kita
hendak

memeriksa

mata

kanan,

maka

mata

kiri

penderita harus ditutup sedangkan pemeriksa harus

menutup mata kanannya. Klien tetap melihat kemata
kiri pemeriksa begitupun pemeriksa harus tetap melihat
mata kanan penderita. Gerakkan tangan dari satu sisi,
jika

klien

sudah

melihat

gerakan

tangan

klien

hendaknya memberi tanda. Hal ini dibandingkan dengan

pemeriksa apakah iapun telah melihatnya
c. Saraf III, IV, VI (Neervus Okulomotorius, Troklearis dan
Abdusen)

Ketiga saraf otak ini diperiksa bersama-sama, karena

kesatuan fungsinya, yaitu mengurus otot-otot ekstrinsik dan
intrinsic bola mata

Saraf III : Mengatur kontraksi pupil dan mengatur lensa

mata

Saraf IV : Kerjanya menyebabkan mata dapat melirik

karah bawah dan nasal

Saraf VI

erjanya menyebabkan lirik mata kearah

temporal
Cara Pemeriksaaanya dengan menggunakan senter, periksa
pupil apakah miosis atau midriasis lalu suruh klien mengikuti
gerakan cahaya yang digerakkan pemeriksa sesuai dengan
arah fungsi masing-masing saraf
d. Saraf V (Nervus Trigeminus)
N. Trigeminus terdiri dari 2 bagian yaitu: bagian motorik dan
sensorik
1 Motorik (Mengurus otot-otot mengunyah)
Cara Pemeriksaan:

Klien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin dan

kemudian kita raba M. masseter dan M. temporalis.

Klien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah ada

deviasi rahang bawah, bila ada parese, maka rahang
bawah akan berdeviasi kearah yang lumpuh

Nilai kekuatan otot saat menutup mulut dengan cara

menyuruh klien menggigit suatu benda, mis: tong spatel.
Nilai tenaga gigitannya dengan cara menarik tong spatel.

2.

Sensorik (Mengurus sensibilitas dari muka)

Diperiksa dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri dan suhu

daerah-daerah yang disarafinya (wajah)
Cara Pemeriksaan:

Rasa Raba

Sebagai perangsang dapat digunakan sepotong kapas,

kertas atau kain dan ujungnya diusahakan sekecil mungkin.
Sentuhkan kearea wajah klien. Bandingkan antara wajah
kiri dan kanan

Rasa Nyeri
Dilakukan

dengan

menggunakan

jarum

atau

peniti.

Tusukkan hendaknya cukup keras sehingga betul-betul

dirasakan

rasa

nyeri

Tusukkan

kearea

bukan

wajah

rasa

lalu

raba

tanyakan

atau sentuh.
apakah

klien

merasakannya.

Rasa suhu
Ada 2 macam rasa suhu yaitu panas dan dingin. Dengan
menggunakan botol yang berisi air dingin/es atau air
panas. Dengan cara yang sama suruh klien menyebutkan
apakah panas atau dingin

e. Saraf VII (Nervus Fasialis)

Terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otototot ekspresi wajah.
Cara pemeriksaan:
1. Fungsi Motorik

Suruh penderita mengangkat alis dan mengerutkan dahi,

apakah hal ini dapat dilakukan dan apakah ada asimetris

Suruh penderita memejamkan mata

Dinilai dengan jalan mengangkat kelopak mata dengan
tangan

pemeriksa

sedangkan

klien

disuruh

tetap

memejamkan mata. Suruh pula klien memejamkan mata

satu persatu. Jika lumpuh berat, penderita tidak mampu
memejamkan mata.

Suruh penderita menyeringai, mengembungkan pipi

2.Fungsi Pengecapan

Sebelumnya klien disuruh untuk menutup kedua matanya

Suruh klien menjulurkan lidah

Letakkan zat seperti gula, garam dan kina di bagian 2/3

lidah bagian depan

Suruh penderita menyebutkan rasa yang dirasakannya

dengan isarat, mis: 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa pahit,
3 untuk rasa asin

f. Saraf VIII (Nervus Akustikus)

Saraf ini terdiri atas dua bagian, yaitu saraf kokhlearis mengurus
pendengaran dan saraf vestibularis mengurus keseimbangan
1.Ketajaman pendengaran

Suruh penderita mendengarkan suara bisikan pada jarak

tertentu dan membandingkannya dengan orang normal

Perhatikan adakah perbedaan pendengaran antara telinga

kiri dan kanan

Jika ketajaman pendengaran kurang atau ada perbedaan

antara

kiri

dan

kanan

maka

lakukan

pemeriksaaan

schwabach, rinne dan wiber

2.Keseimbangan
Tes Romberg yang dipertajam
Penderita berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki
lainnya. Tumit kaki yang satu berada didepan jari-jari kaki
yang lain. Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian
ditutup. Normalnya orang mampu berdiri selama 30 detik
atau lebih
Tes Melangkah di tempat
Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata ditutup,
sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan
biasa. Sebelumnya penderita diberitahu bahwa dia harus
berusaha agar tetap ditempat selama tes ini. Tes ini
dianggap

abnormal

bila

kedudukan

akhir

penderita

beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula atau badan

berputar lebih dari 30 derajat
g. Saraf IX dan X (Nervus Glosofarengeus dan Vagus)
Kedua nervus ini diperiksa berbarengan karena berhubungan
erat satu sama lain
Cara Pemeriksaan:

Penderita

disuruh

membuka

mulut,

suruh

penderita

menyebut aaaa perhatikan palatum molle dan faring

serata lihat apakah uvula ada ditengah atau miring.

Waktu penderita membuka mulut kita rangsang (tekan)

dinding faring atau pangkal lidah dengan tong spatel.
Rangsangan tersebut akan membangkitkan reflek muntah.

h. Saraf XI (Nervus Aksesorius)

Cara Pemeriksaan:

Tempatkan tangan kita diatas bahu penderita

Kemudian penderita disuruh mengangkat bahunya, dan

kita tahan maka dapat kita nilai kekuatan ototnya

Bandingkan otot yang kiri dan kanan

i. Saraf XII (Nervus Hipoglosus)

Cara Pemeriksaan:

Suruh klien membuka mulut dan menjulurkan lidah

Penderita disuruh menekankan lidahnya pada pipinya. Kita

nilai daya tekannya ini dengan jalan menekankan jari kita
pada pipi sebelah luar. Jika terjadi parese lidah bagian kiri,
lidah tidak dapat ditekankan kepipi sebelah kanan tetapi
kesebelah kiri dapat

4. Kekuatan Otot
Tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0
5

(0 berarti lumpuh sama sekali dan 5 normal)

0

:Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

:Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan

gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh
otot tersebut

:Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu

melawan gaya gravitasi

:Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat

:Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula

mengatsi sedikit tahanan yang diberikan

:Tidak ada kelumpuhan (normal)

B DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1 Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum
berlebihan
3 Pola

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

penurunan

kesadaran.
4 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
5 Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neurovaskuler
6 Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
7 Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8 Resiko

kerusakan

integritas

kulit

berhubungan

dengan

immobilisasi fisik
9 Resiko trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran
C RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
No

Diagnosa

NOC

NIC

1.

Ketidakefektifan perfusi
Hasil & NOC
jaringan serebral
Tujuan/criteria evaluasi
Factor yang berubungan menunjukkan
status

Gangguan
aliran
neurologis

arteri atau vena

Klien akan:

Batasan karakteristik

mempunyai system
Serebral
saraf pusat dan perifer

Perubahan
status
yang utuh

mental

menunjukkan

Perubahan perilaku
fungsi
sensori
motor

cranial yang utuh

Perubahan
respon

menunjukkan
motorik

fungsi otonom yang utuh

Perubahan
reaksi

mempunyai pupul
pupil
yang normal

Kesulitan menelan
terbebas
dari

Kelemahan
atau
kejang
paralisis ekstremitas

tidak
mengalami

Paralisis
sakit kepala

Ketidaknormalan
NOC:
dalam berbicara

Status neurologis;
kemampuan
system
saraf perifer an system

saraf
pusat
untuk
menerima, merespon an
berespon
terhaap
stimulus internal dan
eksternal

System neurologis:
kesadaran;
bangkitan,
orientasi, dan perhatian

terhadap lingkungan

Perfusi
jaringan:
serebral;
keadekatan
aliran darah melewati
susunan pembuluh darah
serebral
untuk
mempertahankan fungsi
otak
Bersihan Jalan Nafas tidak Hasil &NOC
Tujuan
dan
Kriteria
Efektif
evakuasi :

Menunjukkan
jalan
nafas
Batasan Karakteristik :
yang paten (klien tidak
Subjektif
merasa tercekik, irama
Dispneu,
nafas,
frekuensi
Objektif:
pernafasan
dalam
Penurunan suara nafas
rentang
normal,
tidak
Orthopneu
ada
suara
nafas
Cyanosis
abnormal)

Kelainan suara nafas (rales,

Menunjukkan
status
wheezing)
pernapasan: kepatenan
Kesulitan berbicara
jalan nafas

Batuk, tidak efekotif atau NOC :

tidak ada
Respiratory
status
:
Mata melebar
Ventilation
Produksi sputum
Respiratory status : Airway

Intervensi NIC
Pengkajiam
Pantau hal-hal berikut ini:
TTV
Periksa pupil
Periksa mata
Sakit kepala
Tingkat kesadaran dan orientasi
Pemantauan tekanan intracranial
(NIC);
Pantau TIK dan respon neurologis
klien terhadap aktivitas perawatan
Pantau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perubahan klien sebagai
respon terhadap stimulus
Aktivitas kolaboratif
Pertahankan
parameter
hemodinamika
dalam
rentang
yang
dianjurkan
Berikan
obat-obatan
untuk
meningkatkan
volume
intravaskuler
sesuai program
Induksi
hipertensi
untuk
mempertahankan
tekanan
perfusi
serebral, sesuai program
Tinggikan bagian kepala tempat
tidur hingga 45drjt tergantung pada
kondisi klien dan program dokter
Aktivitas lain
Pemantauan TIK (NIC):
Meminimalkan stimulus lingkungan
Beri
interval
setiap
asuhan
keperawatan
untuk
meminimakan
peningkatan TIK

Intervensi NIC:
Pengkajian:
Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini.
Frekuensi,
kedalaman
dan
upaya
pernapasan. Faktor yang berhubungan,
seperti mukus, keletihan, penurunan
kesadaran.
Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior
Pantau status oksigen klien
Catat jenis jumlah skret
Manajemen jalan nafas
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi

 Gelisah
Perubahan frekuensi
irama nafas

patency
dan Aspiration Control

Faktor-faktor
yang
berhubungan:
Fisiologis
:
disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia
dinding
bronkus,
alergi
jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme
jalan
nafas,
sekresi
tertahan,
banyaknya
mukus,
adanya
jalan
nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya
eksudat
di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.

Identifikasi klien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Aktivitas kolaboratif
Lakukan dan bantu terapi perawatan paru
sesuai dengn kebijakan
Beritahu dokter tentang analisa gas darah
jika perlu

Ketidakefektifan pola napas Hasil & NOC

Intervensi NIC
Factor yang berubungan Tujuan
dan
criteria Pengkajian
evaluasi

Disfungsi

pantau adanya pucat dan sianosis

Menunjukkan pola
neuromuscular
kaji kebutuhan insersi jalan napas
pernapasan efektif yang
pemantauan pernapasan:
Batasan karakteristik
dibuktikan oleh status
pantau
kecepatan,
irama,
pernapasan,
status
kedalaman dan upaya pernapasan
Subjektif
ventilasi dan pernapasan
perhatikan pergerakan dada, amati
yang tidak terganggu,

Dispnea
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
kepatenan jalan napas

Napas pendek

pantau pernapasan yang berbunyi,

dan
tidak
ada
seperti
mendengkur
penyimpangan
tanda
Objektif

pantau
pola pernapasan
vital

Perubahan ekskursi
perhatikan lokasi trakea

Menunjukkan tidak
dada

auskultasi suara napas

terganggunya
status

Mengambil
posisi

pantau peningkatan kegelisahan

pernapasan
tiga titik tumpu

catat perubahan pada SaO2, SvO2,

Bradipnea
Klien akan:
CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penurunan tekanan

menunjukkan
inspirasi-ekspirasi
pernapasan optimal pada penyuluhan untuk klien/keluarga

Penurunan ventilasi
saat terpasang ventilator
informasikan kepada klien dan
semenit
mekanis
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

Penurunan

mempunyai
memperbaiki pola pernapasan, uraikan
kapasitas vital
tehnik
kecepatana dan irama

Napas dalam
napas normal

diskusikan
perencanaan
untuk

Peningkatan

mempunyai
paru
perawatan dirumah, meliputi pengobatan,
diameter
anteriorperalatan pendukung, tanda dan gejala
dalam batas normal
posterior
komplikasi
yang
dapat
dilaporkan,

meminta bantuan

Napas
cuping
sumber-sumber
komunitas
pernapasan
saat
hidung

informasikan kepada klien dan

dibutuhkan

Ortopnea
keluarga
bahwa tidak boleh merokok

mampu

Fase
ekspirasi
didalam
ruangan
menggambarkan rencana
memanjang
instruksikan
kepada
klien
dan
untuk
perawatan

Pernapasan
binir
keluarga
bahwa
mereka
harus
dirumah
mencucu
memberitahu nakes pada saat terjadi

mengidentifikasi
ketidakefektifan pola pernapasan

Kecepatan respirasi
factor
yang
memicu

Takipnea
Rasio waktu
Pengunaan
bantu
asesoris
bernapas

otot
untuk

Hambatan Mobilitas Fisik

Factor yang berubungan

gangguan

neuromuscular

Batasan karakteristik
penurunan
waktu

reaksi
kesulitan
membolak-balik
posisi
tubuh
keterbatasan
kemampuan
untuk
melakukan ketrampilan
motorik halus
keterbatasan
kemampuan melakukan
ketrampilan
motorik
kasar

keterbatasan
rentang pergerakan sendi
melambatnya
pergerakan
gerakan
tidak
teratur
atau
tidak

terkoordinasi

ketidakefektifan
pola
napas,
dan
tindakan aktivitas kolaboratif
yang dapat dilakukan
laporkan perubahan sensori, bunyi
untuk menghindarinya
napas, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum, dan sebagainya, jika perlu dan
NOC:
sesuai protkol
Status pernapasan:
kepatenan jalan napas; aktivitas lain
jalur
napas
hubungkan dan dokumentasikan
trakeobronkial bersih dan
semua data hasil pengkajian
terbuka untuk pertukaran
anjurkan
napas
dalam
melalui
gas
abdomen selama periode gawat napas
Status
respirasi:
lakukan pengisapan sesuai dengan
ventilasi;
pergerakan
kebutuhan untuk membersihkan secret
udara
kedalam
dan
Pertahankan oksigen aliran rendah
keluar paru
dengan
kanul
nasal,
masker
atau
Status tanda vital;
sungkup,
TTV
dalam
rentang
Atur
pusisi
klien
untuk
normal
mengoptimalkan pernapasan

Sinkronisasikan
antara
pola
pernapasan klien dan kecepatan ventilasi
Hasil
&
NOC Intervensi NIC
Tujuan
atau
criteria
evaluasi
Memperlihatkan
Pengkajian merupakan proses yang kontinu
untuk menentukan tingkat performa
mobilitas
hambatan mobilitas klien.
Klien akan:
meminta bantuan
untuk aktivitas mobilitas Aktivitas keperawatan
jika perlu

Tentukan tingkat motivasi klien

untuk
mempertahankan
atau
NOC:
megambalikan mobilitas sendi dan otot
Gerakan

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi

terkoordinasi;
sebagai
suatu
sumber
untuk
kemampuan otot untuk
mengembangkan
perencanaan
dan
bekerjasama
secara
mempertahankan
atau
meningkatkan
volunteer
dalam
mobilitas
menghasilkan
suatu
Dukung klien dan keluarga untuk
gerakan yang terarah
memandang keterbatasan dengan realitas
Pergerakan sendi:
Berikan penguatan positif selama
aktif
(sebutkan
aktivitas
sendinya);
rentang
Penguatan posisi (NIC):
pergerakan
sendi
Letakkan matras atau tempat tidur
aktif dengan gerakan
terapeutik dengan benar
atas inisiatif sendiri

Atur posisi klien dengan kesejajaran

Mobilitas;
tubuh yang benar
kemampuan
untuk

Letakkan klien pada posisi terapeutik

bergerak secara terarah

Ubah posisi klien yang imobilisasi

dalam lingkungan sendiri
minimal
setiap 2 jam, berdasarkan jadwal
dengan atau tanpa alat
spesefik
bantu
Letakkan tombol pengubah posisi
Fungsi
skeletal;
tempat
tidur dan lampu pemanggil dalam
kemampuan
tulang
jangkauan
klien
untuk menyokong tubuh

Dukung
latihan ROM aktif datau
dan
memdasilitasi
pasif
jika
perlu
pergerakan
Performa

berpindah; kemmapuan
untuk mengubah letak
tubuh secara mandiri
atau dengan alat bantu.
Defisiensi Pengetahuan
Factor yang berubungan

Keterbatasan
kognitif

Batasan karakteristik
Subjektif:

Mengungkapkan
masalah secara verbal

Objektif
Tidak
mengikuti
instruksi yang diberikan
secara akurat

Performa uji tidak

akurat

Perilaku yang tidak

sesuai
atau
terlalu
berlebihan
(histeris,
bermusuhan, agitasi atau
apatis)

Hasil & NOC

Tujuan / criteria hasil
Contoh
diagnosis
defisiensi
pengetahuan
diet.
Memperlihatkan
pengetahuan:diet
NOC:

Intervensi keperawatan NIC

Catatan: Karena defisiensi pengetahuan
merupakan diagnosis yang luas, disini
hanya akan dijelaskan secara secara
umum. Lihat manual NIC untuk aktifitas
keperawatan untuk intervensi tertentu.
Pengkajian
periksa keakuratan umpan balik
untuk
memastikan
bahwa
klien
memahami program terapi dan informasi
lainnya yang relevan
penyuluhan individual (NIC):
tentukan kebutuhan belajar klien
lakukan penilaian klien terhadap
materi

tentukan tingkat kemampuan klien

untuk mempelajari informasi khusus

tentukan
motivasi
klien
untuk
mempelajari informasi tertentu

kaji gaya belajar klien

Pengetahuan (sebutkan);
tingkat pemahaman.
CATATAN: NOC memiliki
hasil pengetahuan

Penyuluhan untuk klien/keluarga

berikan penyuluhan sesuai tingkat
pemahaman klien. Ulangi informasi jika
perlu
gunakan pendekatan berbagai cara,
redemonstrasi dan berikan umpan balik
verbal dan tulisan
penyuluhan individu (NIC):
BHSP
Bangun kredibilitas sebagai guru,
jika perlu
Terapkan
tujuan
pembelajaran
bersama yang realistis dengan klien
Ciptakan lingkungan yang kondusif
untuk belajar
Pilih
metode
dan
strategi
penyuluhan yang sesuai
Pilih materi pengajaran yang sesuai
Beri penguatan terhadap perilaku
yang sesuai
Anjurkan klien untuk bertanya dan
diskusi
Dokumentasikan penyuluhan
Ikutsertakan keluarga atau orang
terdekat, jika perlu
Aktivitas kolaboratif
beri informasi

tentang

sumber-

Defisit perawatan diri

6
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan
untuk
mandi,
ketidakmampuan
untuk
berpakaian,
ketidakmampuan
untuk
makan,
ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor
yang
berhubungan
:
kelemahan,
kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf

Hasil dan NOC:

Tujuan
dan
Evaluasi:

Kriteria

Klien terbebas dari bau

badan

Menyatakan kenyamanan
terhadap
kemampuan
untuk melakukan ADLs

sumber komunitas yang dapat menolong

klien dalam mempertahankan program
terapi
buat
rencana
pengajaran
multidisipliner
yang
terkoordinasi,
sebutkan perencanaannya
rencanakan
penyesuaian
dalam
terapi bersama klien dan dokter untuk
memfasilitasi kemampuan klien mengikuti
program terapi
Aktivitas lain
berinteraksi dengan klien dengan
cara yang tidak menghakimi untuk
memfasilitasi pembelajaran
Perawatan dirumah
penyuluhan penting dilakukan, baik
ditataran perawatan dirumah maupun
ditatanan rumah sakit. Semua intervensi
diatas dapat diadaptasi untuk perawatan
dirumah
cari ruang yang sesuai didalam
rumah untuk proses belajar mengajar
kaji tingkat melek huruf, sesuaikan
materi dan strategi yang diberikan
pertimbangkan
penggunaan
videoconference
atau
teleconference
dalam program computer
Intervensi NIC :
Pengkajian
Kaji kemampuan klien
Kaji kebersihan tubuh dan oral setiap hari
Kaji kondisi kulit
Pantau adanya kemampuan fungsi
Penyuluhan
Ajarkan keluarga untuk mandi dan oral
hiegine klien
Self Care assistane : ADLs

Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

NOC :
Perawatan Diri: Activity of
Daily Living (ADLs)

Monitor kemempuan klien

perawatan diri yang mandiri.

untuk

Monitor kebutuhan klien untuk alatalat

bantu
untuk
kebersihan
diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk melakukan selfcare.

Dorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.

Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya jika klien
tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan
usia
klien
jika
mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.

Aktivitas kolaboratif
Gunakan dan terapi okupasi fisioterapi
sebagai
sumber-sumber
dalam
merencanakan tindakan perawatan klien

D PELAKSANAANSTROKE HEMORAGIK
Pelaksanaan adalah perskripsi untuk perilaku spesifik yang
diharapkan dari pelaksanaan dan atau tindakan yang harus
dilakukan oleh perawat.
Implementasi
keperawatan

merupakan

oleh

perawat

dan

pelaksananan
klien.

perencananan

Hal-hal

yang

harus

diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi

dilakukan sesuai rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi
harus dilakukan secara cermat dan efisien pada situasi yang tepat,
keamanan

fisik

dan

fisiologi

dilindungi

dan

dokumentasi

keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu :
a Fase persiapan meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi
rencana, pengetahuan dan keterampilan mengimplementasikan
rencana, persiapan klien dan lingkungan.
b Fase

operasional

merupakan

puncak

implementasi

dengan

berorientasi pada tujuan. Implementasi dapat dilakukan dengan

intervensi

independen

atau mandiri,

dependen

atau

tidak

mandiri, interdependen atau sering disebut dengan tindakan

kolaborasi.
c Fase terminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien
setelah implementasi dilakukan.
Implementasi yang diharapkan pada klien dyspepsia harus sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya.
E EVALUASI STROKE HEMORAGIK
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan.
(Hidayat, 2002: 41). Evaluasi merupakan catatan tentang indikasi
kemajuan klien terhadap tujuan yang dicapai. Evaluasi bertujan
untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan
status klien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi menyediakan
nilai

informasi

mengenai

pengaruh

intervensi

yang

telah

direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati

dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.
Dalam evaluasi terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu
evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi dilakukan pada saat
memberikan intervensi dengan respon segera, sedangkan evaluasii
sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisa
status klien pada waktu tertentu.
Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi, yaitu :
a Masalah Teratasi.
Masalah teratasi apabila klien atau keluarga menunjukkan
perubahan
b Masalah Teratasi Sebagian
Masalah

teratasi

sebagian

apabila

klien

atau

keluarga

menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya

sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
c Masalah Belum Teratasi
Masalah belum teratasi apabila klien atau keluarga sama sekali
tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan
kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru.

Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik

rencana keperawatan, menilai dan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan melalui perbandingan pelayanan keperawatan yang
diberikan serta hasilnya dibandingkan dengan standar yang telah
ditentukan terlebih dahulu. Kemudahan atau kesulitan evaluasi
dipengaruhi oleh kejelasan tujuan dan bisa tidaknya tujuan tersebut
diukur. Disamping evaluasi yang dilakukan oleh perawat yang
bertanggung jawab pada klien, pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada klien dapat dinilai juga oleh klien sendiri, teman
kerja perawat. Evaluasi menunjang tanggung jawab dan tanggung
gugat pelayanan keperawatan yang merupakan salah satu ciri
profesi

serta

menentukan

efisiensi

keperawatan yang diberkan kepada klien

dan

efektifitas

asuhan