PEMERINTAH KABUPATEN ………………

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ………………
Alamat: ………………
e-mail: ……………… website: ………………
Kode Pos: ………………

………………, ………………

Kepada
Nomor : ……………… Yth. Pimpinan Bank Pembangunan
Lampiran :- Daerah Cabang ………………
Hal : Permohonan Perubahan Spesimen di
Kepala Sekolah Rekening GIRO ………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan program peningkatan mutu pembelajaran di lembaga
pendidikan dasar (SD) dengan pemberian Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
untuk Operasional Kegiatan Sekolah.
Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan perubahan spesimen
Kepala Sekolah dengan data sebagai berikut :

Data Lama
Nama Kepala Sekolah : ………………
NIP : ………………
No Rekening : ………………
NPSN : ………………

Data Baru
Nama Kepala Sekolah : ………………
NIP : ………………
No Rekening : ………………
NPSN : ………………

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas

perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

………………………
NIP. ………………