LAPORAN KASUS BESAR KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL RUMAH SAKIT UMUM SWADANA KUDUS PERIODE 4 MARET

6 APRIL 2013

Carcinoma Laring

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL Dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL Disusun Oleh: RONNI UNTUNG HG (406117035) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2013

LAPORAN KASUS BESAR

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umum Swadana Kudus I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama No.CM : Tn MN : 65 tahun : laki-laki : wiraswasta : Terban Jekulo RT 02/RW 08 : Islam : 652387

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 23 Maret 2013 pukul 10.30 WIB 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang : Suara Serak :

Pasien datang dengan keluhan suara serak sejak 6 bulan ini. Pasien merasakan awal mulanya hanya serak biasa, namun lama kelamaan semakin bertambah berat. Pasien sudah beberapa kali berobat ke dokter namun dirasakan tidak ada perbaikan. Selain suara serak yang makin berat, pasien mengeluhkan adanya keluhan sesak nafas yang semula ringan tetapi lama kelamaan memberat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengeluhkan juga pernah batuk disertai keluar sedikit darah satu kali, ada sedikit sakit ketika menelan,penurunan berat badan dan muncul benjolan di leher bawah kanan yang baru diketahui 2 hari terakhir. Menurut keluarga pasien, pasien adalah perokok aktif sejak masa mudanya dan dalam 1 hari

bisa menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit paru-paru, tidak pernah mengalami rasa terbakar di dada, dan tidak pernah mengkonsumsi alcohol. 3. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat TBC disangkal Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat ISPA diakui Riwayat sakit HT diakui

4. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat alergi disangkal Riwayat TBC disangkal Riwayat HT diakui Tidak ada keluarga yang sakit serupa

5. Riwayat sosial ekonomi : III. Os bekerja sebagai wiraswasta Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarganya Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF Status present Keadaan umum Kesadaran Status gizi Vital sign o Tekanan darah: 140/90 mmHg o Nadi o RR : 100x/menit : 28x/menit : Tampak sakit sedang : compos mentis : cukup

o Suhu

: 36,7 0C

o Perasat Jackson : Dispneu (+), sianosis (-), retraksi suprasternal (+) Kepala dan leher : Pemeriksaan rutin umum o Kepala o Wajah o Leher anterior : mesocephal : simetris : tampak pembesaran KGB leher lateral Kesan : Grade I

kanan bawah permukaan relative rata dengan sekitarnya, ukuran 2x2 cm, warna sama dengan sekitar o Leher posterior : pembesaran KGB (-) Pemeriksaan rutin khusus : Palpasi : Teraba massa padat di leher lateral kanan bawah, fiksatif, batas tidak tegas, tidak nyeri tekan Status lokalis 1.Telinga Pemeriksaan rutin umum Dekstra Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Bentuk N, benjolan (-) Nyeri tekan (-), Oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-) Serumen (-), Hiperemis (-), discharge(-),corpus alienum (-) Membran Tympani Intak Cone of light Warna (+) (+) Putih keabu-abuan mengkilat Sinistra Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Bentuk N, benjolan(-) Nyeri tekan (-), Oedem (-) Nyeri tekan (-), Oedem (-) Serumen (-), Hiperemis (-), discharge (-), corpus alienum(-) (+) (+) Putih keabu-abuan

PreAuricula Auricula RetroAuricula Mastoid CAE

Bentuk

seperti mutiara Cekung

mengkilat seperti mutiara Cekung

Pemeriksaan rutin khusus : 2. Hidung dan Sinus paranasal 2. a Hidung : Hidung Bentuk Sekret Mukosa Konka Media Konka Inferior Meatus Media Konka Inferior Septum Deviasi Massa

tidak dilakukan pemeriksaan

Dekstra N Mukoserous Merah muda Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-) (-) (-)

Sinistra N Mukoserous Merah muda Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-) (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan 2.b. Sinus paranasal : Tidak dilakukan pemeriksaan 1. Tenggorok Mukosa buccal Gingiva Gigi geligi Palatum durum Lidah 2/3 anterior : merah muda sama dengan sekitar : merah muda sama dengan sekitar : plak (+) perokok aktif : merah muda sama dengan sekitar : merah muda sama dengan sekitar

Tonsil

Dekstra

Sinistra

Ukuran Permukaan Kripte Detritus Warna Fixative Peritonsil Orofaring Arkus Faring Palatum Mukosa

T1 Rata Tidak melebar (-) Merah muda (+) Abses (-)

T1 Rata Tidak melebar (-) Merah muda (+) Abses (-)

: Simetris : merah muda, sama dengan sekitarnya : merah muda, hiperemis (-) : hiperemis, granulasi (-)

Dinding Posterior orofaring Pemeriksaan rutin khusus : Nasofaring : Discharge Mukosa Adenoid Massa Lain-lain :

Tidak dilakukan pemeriksaan

LARINGOSKOPI INDIRECT Laringofaring Larynx Mukosa Massa Lain-lain : Epiglotis : dalam batas normal : Mukosa merah muda, oedem (-), granulasi (-) : (-) : (-)

Plica vocalis : warna doff, permukaan tidak rata Gerakan : Aproksimasi tidak sempurna Posisi Tumor : Agak renggang :(+) multiple plica vocalis sinistra 1/3 anterior

Massa Lain-lain

: (+) multiple plica vocalis sinistra 1/3 anterior : (-)

IV.

CATATAN LAIN : -

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. X-foto Thorax 2. Laringoscopy direk 3. CT-SCAN

VI.

RESUME : A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Keluhan utama : Suara serak Riwayat penyakit sekarang : Disfonia 6 bulan progresif Dispnoe 6 bulan progresif Odinofagia (+) Hemoptoe (+) Tumor colli dextra (+) Weight loss (+) Batuk lama dan Keringat malam hari (-) Faktor resiko : Perokok aktif

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat TBC disangkal Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal Riwayat maag disangkal Riwayat ISPA diakui Riwayat sakit HT diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat TBC disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT diakui Tidak ada keluarga yang sakit serupa Kesan ekonomi cukup

Riwayat Sosial Ekonomi : B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF : 1. Status presens : KU : tampak sakit sedang TD : 140/90 mmhg, N : 100 x/menit , RR : 28 x / menit , S : 36,7C Perasat Jackson : Grade I

2. Kepala dan Leher : Rutin Umum Leher anterior sama dengan sekitar Rutin khusus Palpasi : Teraba massa padat di leher lateral kanan bawah, fiksatif, batas tidak tegas, tidak nyeri tekan 3. Telinga : Dalam batas Normal 4. Hidung : Dalam batas Normal 5. Tenggorokan : Rutin Khusus Laringoskopi Indirek Larynx Epiglotis : : dalam batas normal : tampak pembesaran KGB leher lateral kanan bawah permukaan relative rata dengan sekitarnya, ukuran 2x2 cm, warna

Plica vocalis : warna doff, permukaan tidak rata Gerakan : Aproksimasi tidak sempurna Posisi Tumor : Agak renggang :(+) multiple plica vocalis sinistra 1/3 anterior

VII. -

Massa

: (+) multiple plica vocalis sinistra 1/3 anterior

DIAGNOSA BANDING : Suspek Ca Laring Papilloma Laring

VIII. IX. -

Nodul Vokal DIAGNOSA SEMENTARA : Suspek Ca Laring FOLLOW UP : X foto Thorax (24 Maret 2013) Hasil : Bronchitis, Cor dalam batas normal Laringoscopy direk (28 Maret 2013) Hasil : 1. Cavum Nasi dan Nasofaring tenang, hipofaring dalam batas normal 2. Epiglottis dan plica ventrikularis dalam batas normal 3. Aritenoid : edema dan sedikit hiperemis dan berbenjol-benjol 4. Plica Vocalis : warna doff, permukaan tidak rata, terdapat massa pada plica vokalis sinistra pada 1/3 anterior, warna pucat keputihan yang berbenjol-benjol. Aproksimasi tidak sempurna, Paresis tidak ada Kesan : Susp Ca Glotik / Plika Vokalis Sinistra

X. XI. XII.

DIAGNOSA PASTI : Belum ada PROGNOSA : DUBIA AD BONAM PENATALAKSANAAN : Operatif : Biopsi ekstirpasi dengan laringoscopy rigid (PA) Medikamentosa : Antibiotik Antiinflamasi dan Analgetik Roborantia Non medikamentosa : Suportive : Vocal Rest KOMPLIKASI : Afonia

XIII. -

Obstruksi jalan nafas (dispneu, apneu, gagal nafas)