LAPORAN KASUS

Oleh:
Muhammad Rosyid Ridho 192011101016

Pembimbing:
dr. Maria Kwarditawati Sp. THT
dr. Nindya Shinta, Sp.THT-KL
dr. Denny Rizaldi Arianto, Sp. THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

ILMU KESEHATAN THT-KL
RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2020
 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Krajan Lor Sumberrejo Ambulu, Jember
Status : Menikah
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Pelayanan : BPJS Non PBI
No. RM : 293775
Tanggal Pemeriksaan : 16 Juli 2020
 ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan hidung tersumbat sejak 2 bulan yang lalu, keluhan dirasakan di
kedua lubang yang disertai keluar sekret berwarna kuning. Keluhan diawali dengan munculnya benjolan di kedua
lubang yang perlahan-lahan mengecil, pasien sempat berobat di RS Bina Sehat sebelum akhirnya dirujuk ke RSDS,
selama pemeriksaan ditemukan mukosa kemerahan, Sekret (+), tidak terdapat adanya nyeri, keluar darah, ataupun
keluhan pusing, dan demam. Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma hidung sebelumnya. Pasien sudah pernah
melakukan pemeriksaan penunjang CT scan di Lab. Radiologi RSDS dengan hasil curiga suatu massa di nasal kiri
disertai abses cavum nasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Pengobatan
-

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tumor.
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
 KU : cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 86x/ menit
RR : 20x/menit
Tax : 36,6°C
 B. Status Lokalis THT

1. Telinga
Auricula : warna normal +/+, nyeri (-/-) Nyeri tekan tragus -/-

CAE :
Serumen -/-
Sekret -/-
MT intak +/+
MT retraksi -/-
Hiperemis -/-
 AD AS

CAE dan membran timpani AD AS

CAE:
•Hiperemi - -
•Sekret - -
•Edema - -
•Serumen - -
•Furunkel - -

Membran timpani:
•Warna putih putih
•Reflek cahaya + +
•Retraksi - -
•Bulging - -
•Perforasi - -
2. Hidung

•Inspeksi :
• Deformitas (-), Lesi (-)
•Palpasi :
• Krepitasi (-), Nyeri tekan daerah sinus (-)
• Rinoskopi Anterior
• Septum : hiperemi (+), edema (-) deviasi (-)
• Mukosa :
– Cavum nasi : edema (-/-), hiperemi (-/-), lesi (-/-) massa (-/-)
– Konka media : edema (-/-), hiperemi (+/+), massa (-/-)
– Konka inferior : edema (-/-), hiperemi (+/+), massa (-/-)
• Meatus : sekret (+/+) , massa (-/-), bleeding (-/-)
• Fenomena palatum mole : -/-
 3. Tenggorok

Inspeksi :
● Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-)
● Lidah : deviasi (-)
● Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
● Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
● Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-
4. Regio Colli

Inspeksi :
Tidak terdapat pembesaran KGB
Palpasi :
Tidak teraba pembesaran KGB
V. DIAGNOSIS BANDING :

• Hematoma Septum
• Deviasi Septum
• Furunkel

VI. DIAGNOSIS KERJA :

Abses Septum
Planning Diagnosis
Pro Endoskopi
Pro Debridement

Planning Monitoring
Vital Sign
Keluhan
  
13
Planning Terapi
Antibiotik (broad spectrum)
Analgetik (simptomatis)
Insisi Abses dan
Irigasi/cuci Hidung

Planning Edukasi
 Edukasi kepada pasien mengenai penyakit
 Edukasi tentang rencana terapi
 Pasien dianjurkan untuk istirahat yang cukup
 Pasien dianjurkan untuk menjaga kebersihan hidung
Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Terima Kasih