Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Oleh :
Gabriella Agatha
122011101072

Pembimbing :
dr. Maria Kwarditawati, Sp.THT

KSM THT RSUD.Dr.Soebandi - Jember


2012
KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.W
No. Rekam Medis : 153650
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jalan Letjen Suprapto VI/128
Tanggal Pemeriksaan: 17/1/2017
KELUHAN UTAMA

Keluar cairan berbau dari hidung 2


hari
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan


berbau dari hidung kiri sejak 2hari yang lalu.
Cairan dari hidung seperti nanah berwarna putih
kekuningan dan berbau.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sebelah
kiri.
Gusi bagian atas sebelah kiri bengkak.
Tidak nyeri telan.
Tidak demam, tidak batuk.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yg mengalami keluhan


seperti yg dialami penderita.
RIWAYAT PENGOBATAN
(-)

RIWAYAT ALERGI
(-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum: Baik
Vital Sign : TD = 120/80 mmHg
N = 84 x/mnt
RR = 20 x/mnt
Tax = 36,5 0C
Kepala/Leher ;

a/i/c/d : -/-/-/-
Tidak ada pembesaran KGB
Telinga

AD AS
CAE :
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen + +
Membran Timpani :
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
Palpasi/Perkusi
AD AS

Tragus pain - -
Retroauricular pain - -

Tes Penala : tidak dilakukan


Hidung

Inspeksi :
Deformitas : -
Septum deviasi : -
Konka : hiperemi +/+ , oedem -/-
Meatus : sekret +/+, polip -/-

Mukosa :
Cavum nasi : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Septum : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
Konka : merah muda, hiperemi (+), oedem (-)

Palpasi :
Krepitasi : -
Nyeri tekan daerah sinus : + di sinus maksilaris
sinistra
Tenggorok

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)
Uvula : ditengah, deviasi (-)
Arcus faring : hiperemi (-), oedema -/-
Tonsil : ukuran T1-T1,
kripte melebar -/-,
permukaan tidak rata +/+,
detritus -/-
Resume
Pasien Tn. W umur 55tahun datang dengan
keluhan keluar cairan berbau dari hidung kiri
sejak 2 hari yang lalu
Sakit kepala sebelah kiri.
Gusi sebelah kiri atas bengkak.
Pemeriksaan fisik:
- Hidung konka hiperemis.
- Telinga dalam batas normal.
Diagnosis Banding
Rhinitis
Rhinosinusitis maksilaris sinistra e.c
odontogen

Diagnosa Kerja
Rhinosinusitis maksilaris sinistra e.c
odontogen
Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa :
Ciprofloxacin 3x1 gr
Metronidazole 3x500mg
Ambroxol 3x1

Terapi Konservatif:
Mengatasi gangguan di gigi
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsional : Dubia ad bonam