Laporan Jaga

(SELASA, 15 NOVEMBER 2016)

Tim Jaga :

DM NADZIR
DM GABY
DM ROBITHA

3/12/17 1
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 15 November 2016
Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2016

No RM : 145524

3/12/17 2
 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak H7SMRS, nyeri perut
dirasa mereda setelah makan, perut terasa panas (+) perut dirasa
kembung dan membesar (+). Pasien mengeluh muntah darah sejak
H3SMRS, muntah berupa darah dan makanan bewarna merah
kehitaman sebanyak 2x selama dirumah. Beberapa jam sebelum
muntah pasien mengatakan minum minuman berenergi. Setelah itu
pasien langsung dibawa ke RS swasta. Sesampainya di RS swasta
pasien di pasang selang di hidung. Dari selang tersebut keluar cairan
bewarna hitam kecoklatan disertai lendir, BAK (+) normal. Pada
H2SMRS pasien mengalami berak bewarna hitam sebanyak 4x dari
pukul 15.00 06.00 lendir (-). nyeri perut (+) perut terasa panas (+)
demam (-) tangan kaki dingin (-) wajah pucat (+) sadar (+). Pada
H1SMRS pasien mendapat transfusi darah 2 kantong karena
kekurangan darah. Pada HMRS pasien kembali di periksa darah
didapatkan albumin rendah sehingga dirujuk ke RSD Jember, sesak (-).
3/12/17 3
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah nyeri perut seperti ini sebelumnya
Pasien tidak pernah muntah dan berak darah sebelumnya.

Riwayat Pengobatan:
Inj. Asam traneksamat 2x250mg
Inj. Ranitidin 2x1mg
Inj. Ondansentron 3x4 g
Transfusi PRC 2 kolf

Riwayat Penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gejala seperti ini.

Riwayat makan dan minum :

Pasien suka minum kopi (2x sehari, sejak 3 bulan yang lalu)
Pasien menyukai makanan pedas dan asam (rujak pedas)

3/12/17 4
H7SMRS H3SMRS H2MRS H1SMRS HMRS

Nyeri perut Nyeri perut Nyeri Nyeri Muntah

(+), terasa (+), terasa perut (+), perut (+), darah (+)
panas (+) panas (+) terasa terasa Perut
Perut Muntah panas (+) panas (+) kembung
kembung darah (+) Muntah Muntah dan
dan Perut darah (+) darah (+) membesa
membesar kembung Berak Wajah r (+)
(+) dan kehitaman pucat (+)
membesar (+) Perut
(+) Wajah kembung
pucat (+) dan
Perut membesa
kembung r (+)
dan
membesa
r (+)

3/12/17 5
 ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal : Demam (-), penurunan kesadaran (-)

Sistem Respirasi : Sesak (-)
Sistem Gastrointestinal : Nafsu makan menurun (+), muntah (+), mual (+) nyeri perut
(+), perut membesar (+), BAB (+) kehitaman.
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (-)
Sistem Urogenital : BAK (+) normal.
Sistem Integumentum : tidak ada keluhan.

6
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah 7. Perut:
cembung, BU (+) normal, timpani,
2. Kesadaran : kompos mentis distended, massa (-) hepatomegali (+),
splenomegali (-)
3. TTV:
. N: 100 x/menit 8. kaki-tangan:
. RR: 24 x/menit, reguler Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/-, pucat
. Tax : 36,3 0C -/-
. CRT < 2 detik Bawah: Akral hangat: +/+, oedema: -/-,
pucat -/-
4. Status Gizi:
BBS: 37 kg, BBI: 45 kg 9. Kulit: bintik merah di kulit (-)
SG BB/U: gizi baik.

5. Kepala/leher: normocephal,anemis
(-), ikterus (-).

6. Dada: Simetris, Retraksi -/-,

vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki
-/- , S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

3/12/17 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 15/11/2016
Jenis Hasil Normal Satuan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 10,7 12,016,0 g/dL
Leukosit 17,6 4,5-13,0 109/L
Hitung jenis -/-/-/80/13/7 Eos/Bas/Stab/S
eg/Lim/Mono
O-4/0-1/3-5/54-
62/25-33/2-6

Hematokrit 30,7 36-46 %

Trombosit 479 150 450 109/L
Albumin 2.5 3.4-4.8 gr/dL

3/12/17 8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG
Parencymal liver disease.
Ascites (+) minimal.

3/12/17 9
 Resume
Kumpulan Data Diagnosis/ Diagnosis Rencana Rencana Terapi
Etiologis Banding Diagnosi
s

Nyeri perut (+) Hematemesis Esofagitis Foto - Inf d5 NS 1500 cc/

melena e.c. Varises
Perut terasa Gastritis upper GI 24 jam
panas dan esophagu tract - Inj ranitidin 3x1 ampul
errosive
s
membesar (+) Parencymal - Inj ondansentron 3x4
Muntah darah liver gram
(+) disease - Transfusi albumin 20%
Berak 100 cc.
kehitaman (+) - p/o Antasida sirup 3x1
cth
Pemeriksaan fisik
Abdomen
distended (+)

3/12/17 10
ASSESSMENT
DIAGNOSIS KERJA:
Hematemesis melena e.c. Gastritis
errosive.
Parencymal liver disease.

3/12/17 11
Rencana Tatalaksana
Rencana Diagnosis :
Foto upper GI tract

Rencana Monitoring :
TTV + Keadaan umum.

3/12/17 12
Kebutuhan
Kebutuhan menurut holiday segar
Kebutuhan Cairan: 1840 cc/hari
Kebutuhan kalori: 1840 kkal/hari
Kebutuhan protein: 46 g/hari

3/12/17 13
Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang

kondisi pasien saat ini, dan terapi yang diberikan
kepada pasien.

3/12/17 14
TERIMA KASIH

3/12/17 15