LAPORAN KASUS

RHINITIS VASOMOTOR
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
No. Rekam Medis : 389641
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 tahun
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Krajan 3/6, Pesanggrahan, Banyuwangi
Tanggal Pemeriksaan: 08 Januari 2013
 Pilek ± 1 tahun
 Pasien datang dengan keluhan pilek dan hidung buntu
sejak 1 tahun yang lalu.
 Hidung buntu bergantian.
 Ingus keluar dipagi hari, bersin-bersin jarang tapi
meningkat dipagi hari.
 Pilek dipicu oleh udara dingin dan debu.
 Tidak nyeri telan.
 Tidak demam, tidak batuk.
 Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan
keluhannya ke dokter.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada anggota keluarga yg mengalami
keluhan seperti yg dialami penderita.
 (-)

RIWAYAT ALERGI
 Alergi dingin
Status Generalis
 Kesadaran : Komposmentis
 Keadaan Umum : Baik
 Vital Sign : TD = 120/80 mmHg
N = 75 x/mnt
RR = 20 x/mnt
Tax = 36,5 0C
Kepala/Leher ;
 a/i/c/d : -/-/-/-
 Tidak ada pembesaran KGB
Telinga

AD AS
CAE :
 Hiperemi - -
 Sekret - -
 Edema - -
 Serumen + +
Membran Timpani :
 Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
 Reflek cahaya + +
 Retraksi - -
 Bulging - -
 Perforasi - -
Palpasi/Perkusi
AD AS

Tragus pain - -
Retroauricular pain - -
 Hidung

Inspeksi :
 Deformitas :-
 Septum deviasi :-
 Konka : hiperemi +/+ , oedem +/+
 Meatus : sekret -/- , polip -/-

Mukosa :
 Cavum nasi : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
 Septum : merah muda, hiperemi (-), oedem (-)
 Konka : merah muda, hiperemi (-), oedem (+)

Palpasi :
 Krepitasi :-
 Nyeri tekan daerah sinus :-
Inspeksi :
 Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)
 Uvula : ditengah, deviasi (-)
 Arcus faring : hiperemi (+), oedema -/-
 Tonsil : ukuran T2-T2,
kripte melebar -/-,
permukaan tidak rata +/+,
detritus -/-
 Pasien Ny. I umur 36tahun datang dengan
keluhan pilek dan hidung buntu ± 1 tahun.
Hidung buntu bergantian.
 Ingus keluar dipagi hari, sedikit bersin.
 Alergi dingin.
 Pemeriksaan fisik:
- Tenggorokan didapatkan tonsil T2-T2,
permukaan tidak rata (+).
- Hidung konka udema.
- Telinga dalam batas normal.
 Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis
 Rhinitis Alergi + Tonsilitis Kronis

Diagnosa Kerja
 Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis
Terapi Medikamentosa :
 Imunos 1 d.d.1
 Loratadin 10 mg 2 d.d.1

Terapi Konservatif:
 Menghindari faktor penyebab
 Meningkatkan daya tahan tubuh
 Olahraga
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Fungsional : Dubia ad bonam