STATUS ORANG SAKIT

I.ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Nn.T

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 23 th

Suku/Bangsa

: Batak/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Garu 2, Medan

Tanggal Masuk : 8 November 2012

II.ANAMNESA PENYAKIT
a. Keluhan Utama
: Hidung tersumbat
b. Telaah
:
Hal ini telah dialami os sejak 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 bulan ini, bersifat hilang
timbul, terdapat ingus kental yang berwarna kuning kehijauan dan berbau. Sakit kepala (+), nyeri
pada pipi kanan (+), batuk pilek (+), bersin- bersin (+), hidung keluar darah (-), riwayat sakit gigi
(+), riwayat demam (+).
RPT

: Tidak jelas

RPO

: asam mefenamat, amoxicillin.

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. HIDUNG
Cairan
Encer
Kental
Darah

Kanan
:
:
:

(+)
(-)
(+)
(-)

Kiri
(-)
(-)
(-)
1

Nanah

Berbau
Tumpat
Penciuman
Sakit
Gatal
Bersin-bersin

:
:
:
:
:
:

(-)
(+)
(+)
Menurun
(-)
(-)
(+)

(-)
(-)
(-)
dalam batas normal
(-)
(-)
(+)

B. TELINGA : dalam batas normal

C. KERONGKONGAN

Sakit leher
Sakit menelan
Seperti ada dahak
Terasa sakit
Gatal
Lendir
Berbunyi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

ANAMNESA PENYAKIT

Asma
Alergi hidung
Kulit gatal
Migren

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

ANAMNESA UMUM

Demam
Batuk
Pilek
Sering minum obat

: (-)
: (+)
: (+)
: (-)

Status Present
2

Sensorium : Composmentis
KU/KP/ KG : Sedang / Sedang / Baik
TD
: 120/80 mmHg
Pernafasan
: 24 x/i
Nadi
: 82 x/i
Suhu
: 36,5 C

Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe: (-)
Edem : (-)

C.STATUS LOKALISATA
1.TELINGA

KANAN

KIRI

Daun telinga

Bentuk
:
Bisul
:
Luka
:
Cairan
:
Fistel congenital:
Tumor/Kista :

normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

:
:
:
:
:
:
:

Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Pemeriksaan Aurikuler

Benjolan
Fistel
Luka
Nanah
Darah
Granulasi
Nyeri Tekan

Liang telinga

Luas
Benjolan
Cairan
Encer
Nanah
Darah
Serumen

Granulasi
Polip
Fistel
Tumor
Nyeri Tekan
Hiperemis

:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Normal
Putih mutiara
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Normal
Putih mutiara
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Membran Tympani

Bentuk
Warna
Reflek cahaya
Atrofi
Pengapuran
Perforasi
Retraksi
Granulasi
Polip

Tes Pendengaran

Penala 64 Hz :Tidak dilakukan pemeriksaan

Penala 128 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 256 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 512 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 1024 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 2048 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Penala 4096 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes berbisik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne
:+
Tes Weber
:Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach :Sama dengan pemeriksa

HIDUNG

Bentuk
Luka
Cairan

: Normal
: (-)
: (+) kental
4

Krusta
Bisul
Fraktur

: (-)
: (-)
: (-)

Rhinoskopi anterior

Kanan

Kiri

(+)

(-)

:
:

(-)
(-)

(-)
(-)

:
:
:
:
:

hiperemis
licin
oedema
SDN
SDN

Deviasi
Abses
Krusta
Tumor
Korpus alienum

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Darah
Nanah

:
:

(-)
(-)

(-)
(-)

:
:

(+) kuning kehijauan

(-)

(-)
(-)

Vestibulum nasi
Secret
Bisul
laserasi
Selaput lendir
Warna
Permukaan
Konka inferior
Konka media
Konka superior

hiperemis
licin
Normal
SDN
SDN

Septum Nasi

Cairan

Secret
Polip
Rhinoskopi Posterior

Kavum nasi
Khoana
Konka media
Meatus nasi
Septum nasi
Polip nasal drip
Tuba eustachius

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
5

Fosa roascrunuller
Adenoid
Tumor

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus Paranasal
Sinus maksilaris

Nyeri tekan
:(+) kanan
Transluminasi :

sinus frontalis
(+)kanan

tidak dilakukan pemeriksaan

MULUT
Bibir

Bentuk
Luka

:Normal
: (-)

Caries

: (+)

Bentuk
Selaput
Luka

:Normal
: (-)
: (-)

Gigi

Lidah

Pallatum molle

Bentuk
Warna
Uvula
Gerakan

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Faring

Selaput lendir : (-)

Luka
: (-)
Selaput
: (-)
6

Tonjolan

: (-)

Permukaan
Besar
Selaput
Sikatrik
Plika anterior
Perlengketan
Kripta
Lakuna

: Normal
:T0-T0
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Tonsil

Laringoskopi Indirek

:Tidak dilakukan Pemeriksaan

Pangkal lidah
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tonsil lidah
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Vallekula
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Epiglotis
Bentuk
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Warna
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Luka
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Beslag
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Aritenoid
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Plika ventrikuli
Warna
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Luka
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Benjolan
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Plika vokalis
Bentuk
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Warna
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Luka
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Beslag
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Gerakan
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tumor
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Sinus piriformis
: Tidak dilakukan Pemeriksaan
Trakea
: Tidak dilakukan Pemeriksaan

IV.LABORATORIUM

 DARAH RUTIN
HB
Leukosit
Ht
Trombosit
KGD Ad Random

: 11,4 g/dl
: 10.000/mm3
: 35%
: 249.000/mm3
: 126 mg/dl

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto sinus paranasal:
penebalan sinus maksilaris dextra, mukosa tampak air fluid level pada sinus maksilaris
dextra.
Kesimpulan: sinusitis maksilaris dextra.

VI. KESIMPULAN
Keluhan utama
: Hidung tersumbat.
Telaah
:
Hal ini telah dialami os sejak 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 bulan ini, bersifat hilang
timbul, terdapat ingus kental yang berwarna kuning kehijauan dan berbau. Sakit kepala (+), nyeri
pada pipi kanan (+), batuk pilek (+), bersin- bersin (+), hidung keluar darah (-), riwayat sakit gigi
RPT

(+), riwayat demam (+).

: Tidak jelas

RPO

: asam mefenamat, amoxicillin.

Hidung
Rhinoskopi anterior
Secret

:
: (+)

Konka inferior dextra : hiperemis, oedema.

Hasil foto rontgen sinus paranasal

: Sinusitis maksilaris dextra.

8

VI.DIAGNOSA BANDING
1. Sinusitis maksilaris dextra.
2. Rhinosinusitis.

VI.DIAGNOSA SEMENTARA
Sinusitis maksilaris dextra.

FOLLOW UP PASIEN

Follow up tanggal 09 juli 2012

S : Hidung tersumbat (+)
O : sens : composmentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 82x/I, regular, T/V cukup

P: -

Inj. Ceftriakson 1 gr/12 jam/IV

Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam/IV
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
Parasetamol tab 3x500 mg
9

RR : 18x/I, regular
Temp : 36,7oC
A : Sinusitis Maksilaris Dextra

Follow up tanggal 10 juli 2012

S : sulit menelan ( + ), demam ( - )
O : sens : composmentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/I, regular, T/V cukup
RR : 18x/I, regular
Temp : 36,8oC
A : : Sinusitis Maksilaris Dextra

P: -

Inj. Ceftriakson 1 gr/12 jam/IV

Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam/IV
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
Parasetamol tab 3x500 mg

10