Kanker tiroid: pencitraan telah meningkatkan

deteksi dini dan pengobatan untuk tumor resiko

rendah

Juan P Brito, John C Morris, Victor M Montori

Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang paling sering ditemui. Di

seluruh dunia, insidens nya telah meningkat dalam 50 tahun terakhir. The Cancer
Incidence in Five Continents melaporkan bahwa usia kejadian kanker tiroid pada
wanita meningkat dari 1,5 kasus/populasi 100.000 pada tahun 1953 menjadi 7,5
kasus/populasi 100.000 pada tahun 2002, dengan peningkatan yang serupa pada
pria (gambar 1). Di balik angka rata-rata ini menyimpan perbedaan yang penting
dan mengejutkan antara beberapa negara. Di Amerika Serikat, insidens kanker
tiroid telah meningkat 3 kali lipat dalam 30 tahun terakhir, meningkat dari 3,6
kasus/100.000 pada tahun 1973 menjadi 11,6 kasus/100.000 pada tahun 2009,
yang membuatnya menjadi diagnosis yang paling cepat berkembang. Berbeda
dengan, di Swedia, Jepang, dan Cina, kejadian yang meningkat sangat minimal

Tidak semua kanker tiroid sama

Sel-sel ganas hanya terdeteksi pada 10% pasien yang mempunyai nodul tiroid.
Untuk mengidentifikasi mana nodul yang ganas, beberapa pedoman
menganjurkan pasien dengan nodul tiroid untuk melakukan USG diikuti dengan
biopsy aspirasi jarum halus apabila USG menunjukkan tanda-tanda yang
mencurigakn (mikrokalsifikasi, hipoekoik, batas infiltratif) atau pasien dengan
riwayat keluarga menderita kanker tiroid atau yang telah terpapar radiasi secara
signifikan (kotak).
Histologi dari nodul tiroid yang malignan menunjukkan informasi prognosis yang
sangat penting. Kanker tiroid dibagi menjadi empat jenis: papiler (85%), folikuler
(11%), medulary (3%), dan anaplastik (1%). Kanker tiroid jenis anaplastik
berkaitan dengan prognosis yang buruk, dimana kebanyakan pasien meninggal
dunia setahun setelah diagnosis. Berbeda dengan kanker tiroid jenis papiler yang
memiliki prognosis yang baik, terutama pada pasien dengan nodul < 20 mm: 99%
pasien ini akan hidup 20 tahun berikutnya. Pasien dengan lesi yang kecil (< 15 –
20 mm), tanpa riwayat keluarga dengan kanker tiroid, atau riwayat pribadi
terpapar radiasi, dan tidak dijumpai invasi di luar kelenjar pada USG diperkirakan
mempunyai progresi resiko rendah.

Beberapa otopsi menunjukkan reservoir yang besar pada kanker tiroid jenis
papiler. Satu penelitian menunjukkan bahwa sepertiga orang yang meninggal
karena penyebab lain mempunyai kanker tiroid jenis ini. Tumor ini (banyaknya <
1 mm) ditemukan pada potongan yang intervalnya 2 sampai 3 mm, menimbulkan
pemikiran bahwa banyak yang tertinggal diantara potongan. Adanya reservoir ini
berkaitan dengan kasus kanker tiroid jenis papiler yang asimptomatis.

Melakukan pencitraan lebih sering telah mengisi epidemik dalam

diagnosis

Kanker tiroid papiler yang berukuran kecil merupakan 90% kasus pada negara
dengan insidens yang meningkat sangat cepat. Sampai 2 dasawarsa yang lalu,
kebanyakan kanker tiroid ditemukan pada pasien dengan nodul yang
menyebabkan gejala kompresi pada leher, massa leher, atau dari pemeriksaan fisik
yang teratur pada pasien yang tidak mempunyai keluhan tiroid. Nodul yang lebih
besar dari 20 mm dinilai dari palpasi dan biopsi. Munculnya USG leher pada
tahun 1980an dan biopsi USG pada tahun 1990an memungkinkan deteksi dan
biopsy nodul sekecil 2 mm. akses pada mesin USG portabel telah
mempromosikan rutinitas penggunaan USG leher, yang meningkat 80% pada
pelayanan endokrin secara umum dalam beberapa dasawarsa terakhir.
Diagnosis yang semakin cepat juga disebabkan oleh penggunaan teknologi
pencitraan yang lebih baik untuk indikasi lain. Di Amerika Serikat, computed
tomography (CT) penggunaannya tiga kali lipat di antara 1995 dan 2005 dan
magnetic resonance imaging (MRI) penggunaannya dua kali lipat. Hampir 16%
CT scan dan MRI menunjukan gambaran nodul tiroid, dimana tiga per empatnya
berukuran < 15 mm. pencitraan ini (seringnya CT scan dada untuk
menginvestigasi batuk dan menyingkirkan emboli paru dan MRI kepala dan leher
untuk mengevaluasi radikulopati servikal telah berkontribusi 2,4 kali lipat
peningkatan insidensi nodul tiroid yang dilaporkan dalam 30 tahun terakhir ini
dan peningkatan 3 kali lipat pada biopsy di antara 1995 dan 2005. Sekarang,
banyak pasien mendapatkan diagnosa kanker tiroid setelah evaluasi nodul tiroid
yang dievaluasi secara palpasi. Banyak wanita yang didiagnosa dibandingkan pria
(rasio 3 : 1) dan kebanyakan berusia 40an atau 50an saat diagnosa ditegakkan.

Hubungan antara pencitraan dan peningkatan insidens didukung oleh adanya

akses. Pada sebuah analisa di 18 daerah di Amerika Serikat dengan akses
kesehatan yang tinggi, keduanya berdasarkan sosiodemografik dan usia,
berhubungan dengan insidens kanker tiroid tipe papiler yang lebih tinggi. Di New
Jersey, Los Angeles dan Wisconsin, insidens kanker tiroid lebih tinggi pada orang
dengan status sosial ekonomi yang lebih tinggi. Di Wisconsin, untuk setiap
peningkatan 5% pada populasi yang ditanggung oleh asuransi kesehatan, kejadian
kanker tiroid meningkat, secara rata-rata, 1,4 kasus/ 100.000 penduduk pada tahun
1980-2004. Pada populasi yang sama, untuk setiap peningkatan $10.000 pada
median pendapatan, kejadian kanker tiroid meningkat secara rata-rata 0,5
kasus/100.000 per tahun. Di beberapa daerah Wisconsin dengan persentase
penduduk dengan gelar perguruan tinggi yang lebih tinggi juga cenderung
memiliki insidens kanker tiroid yang lebih tinggi.
Kotak rangkuman

Konteks klinis – Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang paling sering dan
merupakan salah satu diagnosis yang paling cepat berkembang

Perubahan diagnostik - Pengenalan USG leher pada praktek rutin endokrin pada tahun
1980an dengan biopsi yang terarah pada tahun 1990an, ditambah dengan peningkatan
penggunaan CT scan dan MRI untuk kondisi lainnya]

Lompatan iman – Pasien dengan kanker papiler yang kecil akan beruntung apabila diangkat

Peningkatan penyakit – Peningkatan insidens kanker tiroid di seluruh dunia sejak 1980 awal
tapi dengan variasi di antar negara. Di Amerika Serikat insidens kanker tiroid telah meningkat
dari 3,6 kasus/populasi 10.000 pada tahun 1973 menjadi 11,6 kasus/populasi 100.000 pada
tahun 2009. Kanker tiroid papiler yang kecil, bentuk kanker tiroid yang paling lamban, meliputi
90% kasus

Bukti diagnosis yang berlebih – Celah yang terus melebar antara insidens kanker tiroid dan
kematian akibat kanker tiroid papiler (0,5/100.000 pada 1979 dan 2009). Bukti observasional
menunjukkan kanker tiroid papiler yang kecil, yang merupakan temuan otopsi yang sering,
tidak dapat menyebabkan gejala kematian

Kerugian overdiagnosis – Pasien yang mempunyai riwayat tiroidektomi akan mengalami

komplikasi fisik, beban ekonomi dan psikososial, dan memerlukan terapi pengganti tiroid yang
seumur hidup

Keterbatasan – Dugaan mengenai adanya overdiagnsis kanker tiroid didapatkan dari bukti
epidemiologis dan observasional

Kesimpulan – Kejadian kanker tiroid yang kecil dan lamban sedang meningkat, mengakibatkan
pasien mendapatkan terapi yang tidak sesuai dengan prognosis. Kami menyarankan sebuah
istilah yang menyampaikan prognosis untuk kanker tiroid resiko rendah (micropapillary lesions
of indolent course atau microPLICs) dan menyarankan penelitian untuk mengidentifikasi
rawatan yang sesuai untuk pasien-pasien ini
Rekomendasi untuk investigasi dan manajemen nodul dan kanker tiroid

Rekomendasi guideline

Investigasi

 Hindari screening kanker tiroid pada populasi umum

 Semua nodul tiroid harus dievaluasi dengan USG
 CT/MRI sebaiknya tidak digunakan untuk evalusi nodul tiroid
 Nodul tiroid ≥ 5 mm dengan tanda pada USG yang sugestif untuk kanker dan
nodul tiroid pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker tiroid atau
riwayat terpapar radiasi harus diinvestigasi dengan biopsi aspirasi jarum halus
 Nodul tiroid ≥ 10-15 mm (apabila padat) dan ≥ 20 mm (apabila kistik-padat)
juga harus diinvestigasi dengan biopsi aspirasi jarum halus tanpa memikirkan
faktor resiko atau temuan pada USG

Pengobatan

 Pembedahan diindikasikan untuk nodul tiroid dengan sitologi positif kanker

tiroid jenis apapun tanpa memikirkan ukuran nodulnya
 Terapi iodin radioaktif harus diperkirakan tetapi tidak direkomendasikan pada
kanker papiler resiko rendah
 Terapi supresi tiroksin direkomendasikan pada semua pasien setelah
pembedahan
 Follow-up setiap 6-12 bulan dengan USG leher, tumor marker, dan
penggunaan selektif untuk scan seluruh tubuh

Saran kami untuk manajemen kanker tiroid papiler resiko rendah

 Ikutkan pasien dalam penelitian pengobatan segera dibandingkan dengan

pengawasan
 Apabila penelitian tidak tesedia, ajak pasien untuk merancang rencana yang
cocok dengan kondisi klinis dan keadaan pribadinya

Bukti yang menunjukkan adanya pengobatan yang berlebihan

Deteksi kanker tiroid papiler yang kecil pada pasien yang tidak memiliki riwayat
keluarga yang menderita kanker tiroid atau paparan radiasi biasanya memicu
pengobatan intensif, meskipun ini tidak menyebabkan morbiditas atau mortalitas
dini. Pada penelitian observasional yang dilakukan pada tahun 1993 dan 2004,
1395 pasien dengan kanker tiroid papiler resiko rendah diberikan pilihan
pembedahan atau pengawasan ketat. Kurang dari seperempat (340) memilih
pengawasan ketat dengan USG. Pasien-pasien pada kelompok pengawasan
melakukan USG berulang pada 6 bulan dan 1 tahun dan per tahun dengan rata-rata
74 bulan. Nodul yang membesar > 3 mm pada 31 pasien selama follow-up. Dari
semuanya, 18 orang memilih pembedahan dan 13 di antaranya memilih untuk
melanjutkan pengawasan. Pada 7 orang diantara 13, tumor mengecil. Tidak ada
yang meninggal dalam kelompok pengawasan. Ini menunjukkan bahwasanya
kanker tiroid papiler tidak akan menyebabkan gejala atau kematian. Untuk
mendukung pandangan ini, analisa US National Cancer Institute’s Surveillance
Epidemiologi and End Results (SEER), yang meliputi data selama 32 tahun,
menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara jumlah kematian dari kanker
tiroid pada pasien yang tidak dilakukan pembedahan segera (n=440) untuk kanker
tiroid papiler resiko rendah dibandingkan dengan pasien yang melakukan
pembedahan (n=35.663)

Bukti yang paling kuat yang mengatakan pasien dengan kanker resiko rendah di
terapi secara berlebihan adalah tanpa memikirkan peningkatan insidens kanker
tiroid papiler sebanyak 3 kali lipat dalam 30 tahun terakhir, jumlah kematian tetap
stabil (0,5/100/000 pada 1979 dan 0,5/100.000 pada 2009, gambar 1).

Tiroidektomi yang tidak perlu bersifat mahal dan merugikan

pasien

Angka tiroidektomi untuk kanker tiroid di Amerika Serikat telah meningkat 60%
10 tahun terakhir ini, dari 16.377 pada tahun 1996 menjadi 27.493 pada tahun
2006. Peningkatan ini telah dihubungkan dengan biaya yang diperkirakan $416
juta pada tahun 2006. Tiroidektomi memerlukan rawat inap dan mempunyai 1-6%
resiko komplikasi, meliputi hipoparatiroidisme permanen dan hipokalsemia yang
nantinya akan memerlukan suplemen kalsium dan cedera pada saraf larynx.
Resiko komplikasi ini pun tergantung apakah pasien melakukan tiroidektomi total
atau parsial dan keahlian dari tim bedah. Pasien-pasien yang telah melakukan
tiroidektomi total atau parsial memerlukan terapi pengganti hormone tiroid
seumur hidup, yang nanti akan membebani pasien dalam hal monitoring dan
pengobatan, biaya, dan resiko komplikasi apabila terapi pengganti berlebih atau
kurang.

Walaupun ada beberapa yang tidak setuju dengan penggunaan iodin radioaktif
pada pasien dengan kanker tiroid resiko rendah, pemakaiannya meningkat dari
satu dalam 300 pasien menjadi dua sampai lima pasien antara tahun 1973 dan
2006 di Amerika Serikat, mungkin karena follow-up paseien yang jadi lebih
mudah dikarenakan tumor marker akan lebih bisa diandalkan. Efek samping iodin
radioaktif jangka pendek meliputi rasa yang berubah dan radang pada kelenjar air
liur pada sepertiga pasien, dan mata kering serta penurunan fertilitas sementara
pada seperlima. Sedangkan jangka panjangnya, dihubungkan dengan penurunan
kualitas hidup dan resiko keganasan sekunder. Di antara 14.589 paseien yang
menerima iodin radioaktif dari tahun 1973 hingga 2007, terdapat peningkatan
13% untuk resiko keganasan kelenjar air liur dan 5,7 kali lipat resiko leukemia
dibandingkan dengan referensi kohort tanpa kanker tiroid.

Keterbatasan bukti

Bukti yang mendukung overdiagnosis dan pengobatan yang berlebihan terhadap

kanker tiroid papiler resiko rendah didapatkan dari bukti epidemiologis dan
observasional. Bukti-bukti itupun dipengaruhi oleh beberapa bias. Penelitian acak
diperlukan untuk membandingkan tiroidektomi yang dilakukan segera dengan
pengawasan. Meskipun penelitian pada pasien-pasien kanker tiroid resiko rendah
menantang dalam hal rencana, biaya, dan eksekusi, contoh dari kanker prostat,
menunjukkan itu mungkin untuk dilakukan.

Bagaimana caranya agar lebih baik

Kanker menimbulkan ketakutan dan kecemasan pada pasien dan klinisi, dan
mendeskripsikan lesi lamban sebagai kanker tiroid papiler menyebabkan stress
yang tidak perlu. Kami menyarankan untuk menamai lesi resiko rendah (< 20 mm
pada pasien tanpa riwayat keluarga dengan kanker tiroid atau paparan radiasi dan
tidak adanya invasi di luar kelenjar pada USG) sebagai micropapillary lesions of
indolent course (microPLICs) untuk menggambarkan prognosisnya. Perubahan
dalam sistem pemberian nama juga dapat berpengaruh terhadap cara merawat
pasien ini dan untuk menghindari pengobatan berlebihan. Ini juga dapat
memudahkan pasien untuk diikutkan dalam penelitian yang bersifat pengawasan
aktif dibandingkan pengobatan segera. Menamai kembali istilah-istilah telah
dilakukan pada kanker lainnya: neoplasia urotelial papiler dengan potensial ganas
rendah (dari karsinoma sel papiler transisional derajat 1 kandung kemih), tumor
atipikal lipomatosa (dari liposarkoma berdiferensiasi), dan neoplasia intraepitel
servikal (dari kanker serviks).

Pasien dengan lesi resiko rendah harus ditawarkan pilihan untuk pengawasan
terhadap perubahan atau progresi (contohnya, pertumbuhan tumor menyebabkan
gejala kompresi, metastase kelenjar getah bening). Meskipun sekarang tidak ada
jadwal pengawasan yang berdasarkan bukti, kemungkinan akan mirip dengan
yang digunakan setelah dilakukan tiroidektomi, meliputi USG leher dan
pemeriksaan fisik setahun sekali. Pasien-pasien dengan lesi yang stabil atau
mengecil dapat di follow-up kembali lebih jarang dari mereka yang ukuran
nodulnya meningkat (perubahan volume > 20%).

Apa yang perlu dibicarakan dengan pasien

Ketidakpastian mengenai keuntungan dan kerugian pengobatan yang segera untuk

karsinoma tiroid papiler resiko rendah harusnya membuat klinisi berbagi dengan
pasien dalam pengambilan keputusan. Ini akan memastikan bahwa pengobatan
yang dilakukan akan sesuai dengan bukti untuk subtipe kanker. Beberapa paseien
akan memilih untuk tidak mendapatkan pengobatan agresif pada kanker tiroid
yang kecil, resiko rendah, tertutama pada pasien dengan resiko yang lebih berat
dari keuntungan pengobatan (contohnya, pasien yang lebih tua, pasien dengan
keganasan lainnya, atau pasien dengan komorbid yang berat).

Pertanyaan yang tidak terjawab

Proporsi celah antara kejadian kanker tiroid dan mortalitas oleh karena
overdiagnosis masih belum jelas. Bagian yang tidak sesuai bisa saja karena faktor
resiko baru untuk kanker tiroid seperti paparan radiasi dari CT scan, faktor nutrisi,
dan faktor menstruasi dan reproduksi. Selagi hubungan antara faktor resiko dan
kejadian kanker tiroid lemah dan tidak sesuai, penelitian lebih lanjut harusnya
mengklarifikasi lebih lanjut. Selain itu, jumlah kejadian kanker tiroid yang
berbeda di tiap negara (gambar 1) menunjukkan bahwa faktor lain (seperti
jangkauan sistem kesehatan, akses kesehatan atau pendapatan per kapita)
mempunyai peran dalam kejadian kanker tiroid. Kenapa, sebagai contoh, Ekuador
dan Iceland memiliki kejadian kanker tiroid lebih tinggi tetapi tidak dengan
Norwegia, Swedia, dan Jepang? Peran biomarker baru (seperti mutasi BRAF
V0600E) dalam mengidentifikasi dan memonitor kanker tiroid yang lamban juga
perlu diklarifikasi.

Kesimpulan

Insidens kanker tiroid yang kecil dan lamban meningkat dalam jumlah yang
berbeda di beberapa negara. Ketidaksesuaian antara insidens yang meningkat
dengan mortalitas yang stabil kemungkinan besar merupakan efek dari
overdiagnosis. Ini memaparkan pasien terhadap pengobatan yang tidak sesuai
dengan prognosisnya. Overdiagnosis dan pengobatan yang berlebihan untuk
kanker jenis ini perlu diketahui sepenuhnya. Perubahan istilah untuk kanker resiko
rendah, seperti yang telah kami sarankan, disini, dapat membantu dan
memudahkan pasien untuk memilih pengawasan aktif.
 Kanker Proporsi Perubahan Perubahan Mortalitas Pengobatan
tiroid dari insidens mortalitas Tipe tindakan Keuntungan Kerugian
seluruh dalam 3 dalam 3
kanker dasawarsa dasawarsa
tiroid terakhir terakhir
Papiler 85% Peningkatan Tidak 1-2% dalam Tiroidektomi/iodin Tidak jelas, Kecemasan,
3 kali lipat berubah 20 tahun radiokatif/pengga penurunan rasa
nti hormon tiroid mortalitas dari ketidakpasti
0 sampai an,
2/1.000 pasien memerlukan
dibandingkan pengganti
dengan tiroid
pengawasan seumur
aktif hidup,
Folikuler 11% Tidak Tidak 10-20% Tiroidektomi/iodin Keuntungan biaya,
berubah berubah dalam 10 radiokatif/pengga yang jlas pada beban
tahun nti hormon tiroid mortalitas follow-up,
(reduksi 50% komplikasi
pada kematian dari
oleh karena pembedaha
kanker, secara n dan iodine
rata-rata) radioaktif
Medullary 3% Tidak Tidak 25-50 tahun Tiroidektomi/peng Beberapa Kecemasan,
berubah berubah dalam 10 ganti hormon pasien dapat rasa
tahun tiroid disembuhkan ketidakpasti
dengan an,
pembedahan memerlukan
pengganti
tiroid
seumur
hidup,
biaya,
beban
follow-up,
komplikasi
dari
pembedaha
n
Anaplasti 1% Tidak Tidak 90% dalam Tiroidektomi/kem Beberapa Seperti di
k berubah berubah 5 tahun oterapi/pengganti membaik atas
hormon tiroid (memperpanja ditambah
ng usia dengan efek
menjadi samping
beberapa kemoterapi
bulan
Gambar 1 Kejadian kanker tiroid berdasarkan negara. Negara yang berada di atas
garis terputus mengalami peningkatan insidens antara tahun 1985 dan 2002
Gambar 2 Kejadian dan mortalitas kanker tiroid di Amerika Serikat, 1975-2009