Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Gabriella Agatha
122011101072
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodikin, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

1

RSD dr. Soebandi Jember

2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. A
Umur
: 13 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Arjasa, Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 25 Oktober 2016
Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2016
No RM
: 14.37.09
2

IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH
Nama Ayah : Tn. M
Umur

: 40 tahun
Alamat : Arjasa,
Jember
Suku
: Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
3

IBU
Nama Ibu : Ny. B
Umur
: 38 tahun
Alamat
: Arjasa,
Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada
orang tua pasien pada hari ke 2
masuk rumah sakit di RKK RSUD dr.
Soebandi Jember.

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Mimisan dan Berak darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan demam sejak H4SMRS.
Demam tiba-tiba dan suhu mendadak
langsung tinggi. Demam dirasa tetap dan
suhu
tidak
turun-turun.
Pasien
juga
mengalami penurunan nafsu makan. BAB dan
BAK normal. Diare (-), batuk (+), pilek(+),
bintik-bintik kemerahan (-).
Pada H1SMRS pasien dikeluhkan tetap
demam tinggi. Pasien mengeluh nyeri pada
ulu hati. Pasien juga dikeluhkan mimisan.
Mimisan banyak dan sering dalam 1 hari.
Keluarga tidak menghitung berapa kali pasien
mimisan.
Pasien
hanya
mau
makan
dan
6
minum sedikit-sedikit.

Pada HMRS pasien dikeluhkan tetap

demam tinggi. Pada pagi hari pasien
muntah darah. Keluarga mengatakan
muntah darah segar kurang lebih 5 kali.
Muntah
didahului
muntah
nasi
kemudian muntah darah. Muntah
awalnya banyak kemudian sedikitsedikit. Saat BAB, berak bewarna
kehitaman konsistensi lembek. BAB
kemudian mengeluarkan darah segar
sebanyak 3 kali.
7

Pasien kemudian dibawa oleh keluarga

ke PKM. Di PKM pasien diinfus dan di
cek darah. Pasien dikatakan menderita
demam berdarah. Pasien kemudian
dirujuk ke RSD dr Soebandi.
Saat dibawa ke RSD dr Soebandi,
keluarga pasien mengatakan demam
naik turun. Tangan dan kaki pasien
terasa dingin.

Perjalanan Penyakit
H-4 SMRS
Demam
mendadak
langsung tinggi,
suhu tidak turunturun.
Penurunan nafsu
makan
Batuk

H-1 SMRS
Demam
Nyeri ulu hati
Mimisan

H- SMRS
Demam
Muntah darah,
frekuensi tidak
dihitung oleh
keluarga
Nyeri ulu hati
BAB kehitaman,
kemudian
mengeluarkan
darah segar
sebanyak 3 kali.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak diberi obat apapun di rumah.

10

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita demam typhoid 2

minggu sebelum MRS. Pasien sudah

berobat untuk demam typhoid.

11

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga
menderita sakit yang sama.

12

yang

Silsilah Keluarga

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan

13

Riwayat Pribadi
I. Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak ketiga. Tidak

ada riwayat keguguran sebelumnya
(G3P2A0). Usia kehamilan hingga 9
bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya ke posyandu Selama
kehamilan tidak menderita penyakit
tertentu.
14

II. Riwayat persalinan

Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara

spontan di rumah dibantu oleh
dukun bayi setempat, usia
kehamilan cukup bulan, bayi
langsung menangis, berat badan
saat lahir tidak ditimbang.
15

II. Riwayat pascapersalinan : Ibu

tidak
ingat
tentang
riwayat
perawatan tali pusat pasien. ASI
ibu
lancar
sehingga
pasien
mengonsumsi ASI.
Kesan : Riwayat kehamilan baik,
persalinan kurang baik, dan pasca
persalinan baik
16

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : di
berikan di posyandu
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Imunisasi non PPI

HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

HPV

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A

: tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

17

Riwayat Makan dan Minum

Umur 0 6 bulan: anak mendapatkan ASI, ibu tidak ingat

frekuensi pemberian ASI.

Umur 6 12 bulan : susu formula, ibu tidak ingat
frekuensi pemberian. nasi tim dicampur sayur (bayam
atau wortel) dengan frekuensi 3 x sehari, dihabiskan.
Umur 12 bulan sekarang: anak mendapat makan nasi
dicampur sayur dan lauk. Ibu hanya mengatakan bahwa
anak makan dengan baik dan tidak susah makan.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

18

Riwayat Pertumbuhan
BBS : 28 kg
BBI : 45 kg (CDC)
SG : 62% (gizi kurang)
Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik
sesuai anak seusianya

19

Riwayat Perkembangan
MOTORIK KASAR

Usia dari lahir sampai 3

bulan
Tangan dan kaki
bergerak aktif
Mengangkat kepala saat
tengkurap
Usia 3 bulan sampai 6
bulan
Mengangkat kepala 90
derajat dan
mengangkat dada
dengan bertopang
20 tangan

Usia 9 bulan sampai 24 bulan

Berdiri tanpa dibantu
Berlari-lari di sekitar
Memiliki minat untuk
bermain bersama temannya
Usia 1 tahun sampai 5 tahun
Naik sepeda
Naik turun tangga dengan
berlari
Bermain dan mengejar
temannya

Riwayat Perkembangan
MOTORIK HALUS

Usia lahir sampai 3 bulan

Melihat ke muka orang
dengan tersenyum
Bereaksi terhadap suara
atau bunyi
Mengenal ibunya dengan
penglihatan maupun kontak
Usia 3 bulan sampai 6 bulan
Mulai meraih dan menggapai
benda-benda disekitarnya
Memegang mainan
Meletakkan benda di
mulutnya
21

Usia 6 bulan sampai 24 bulan

Mencoret coret sekitar
Menyusun mainan sendiri

Usia 1 tahun sampai 5 tahun

Belajar makan dan minum sendiri
Menggambar sekitar
Memasang dan melepas baju sendiri
Memakai sepatu sendiri
Menulis

Riwayat Perkembangan

BAHASA
Usia lahir sampai 6 bulan
Menangis untuk
mengutarakan sesuatu Usia 18 bulan sampai 24 bulan
Mengikuti perintah yang sederhana
Bereaksi terhadap
Menjawab pertanyaan yang sederhana
suara/bunyi yang
Usia 1 tahun sampai 6 tahun
didengar

Dapat menceritakan kejadian sederhana

Menggunakan tatabahasa dalam kalimat

Usia 6 bulan sampai 18

bulan
Meniru suara yang
didengar
Belajar menyatakan
22 satu atau dua kata

dengan benar
Dapat berkomunikasi dengan mudah pada

orang dewasa
Menggunakan makin banyak lagi kata-kata

yang lebih kompleks untuk menjelaskan

sesuatu

Riwayat Perkembangan
BAHASA

Usia 1 tahun
Berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian
Usia 1 tahun -3 tahun
Memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain bersama
anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya
Usia 3 tahun -4 tahun
Bermain bersama teman-temannya dan dapat melakukan
sesuatu untuk teman-teman lainnya
Usia 4 tahun -5 tahun
Menulis kata sederhana, serta komunikasi dan sosialisasi yang
meningkat.
Usia 6 tahun -7 tahun
Komuniasi sesama teman dan keluarga baik dan dapat
menggunakan pensil untuk menulis dan berkomunikasi
23

Riwayat Perkembangan
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai
anak seusianya.

24

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Sosial ekonomi Lingkungan
Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai
ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp
775.000 untuk menghidupi 2 anak dan 1 istri.
Lingkungan
Pasien tinggal di rumah bersama orang tua, 1
kakak, dan neneknya. Jarak antar rumah di
lingkungan tersebut saling berdekatan. Tetangga
di sekitar rumah tidak ada yang dikeluhkan sakit
demam berdarah. Beberapa tetangga ada yang
sakit demam tetapi tidak tau penyebabnya apa.
Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan
kurang.
25

Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal:
Sistem pernapasan :
Sistem pencernaan :
kehitaman
Sistem saluran kemih
yang lalu.
Sistem integumen
:

26

demam (+), kejang (-)

batuk (+), pilek (+), sesak (-)
Muntah (+), BAB (+) warna
: BAK (+), BAK terakhir 6 jam
Ptekie (-), mimisan

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum

: lemah
2. Kesadaran kualitatif : composmentis
3. Kesadaran kuantitatif : 4-5-6
4. Tanda-Tanda Vital
. Tekanan darah : 80/40 mmHg
. Frekuensi jantung :90x/menit, nadi lemah dan
irreguler
. Frekuensi pernapasan : 24x/menit
. Suhu aksila : 33,6 0C
. Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
27

Status Gizi :
Umur

: 13 tahun
BB sekarang
: 28 kg
TB sekarang : 110,5 cm
BB ideal
: 45 kg (menurut usia)
Status Gizi : 28/45 x 100 = 62% gizi
buruk (kriteria CDC tahun 2000)
Kesan : status gizi pasien buruk

28

29

Kulit

: rumple leed (+)

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
Otot
:Tidak ditemukan atrofi otot dan tandatanda
peradangan
Tulang
: Tidak ada deformitas dan tandatanda peradangan
Sendi
: Tidak ada deformitas dan tandatanda peradangan
Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran
composmentis, tanda-tanda vital menurun, dan
status gizi pasien buruk. Pada kulit terdapat hasil
rumple leed positif serta tidak terdapat kelainan
30
kelenjar limfe, otot, tulang, sendi.

Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk : normocephal,
Rambut

: lurus warna hitam, tidak mudah

dicabut
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
edema palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong
(-)
Telinga : sekret -/-, darah -/Hidung : sekret -/-, darah -/Mulut

: sianosis (-), makroglosi (-)

Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
Mukosa : pucat (+), hiperemia (-), perdarahan (-)
31

Leher
Bentuk

: simetris
Pembesaran KGB
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Tiroid
: tidak membesar
Deviasi Trakea
: tidak ada
Otot leher
: lemah

32

Dada
1.Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan
Batas kanan bawah
:ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah

: ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak ada suara

tambahan,
murmur (-)
33

ekstrasistol

(-),

gallop(-),

2. Paru-Paru

Kanan
I: Simetris, Retraksi (-)

Depan P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
I: Simetris, Retraksi (-)

Belaka P: Fremitus raba (+), dBN

ng

P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

34

Kiri
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Fremitus raba (+), dBN
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe
(-)
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Fremitus raba (+), dBN
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe
(-)

Perut
Inspeksi

: flat
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : redup
Palpasi : soepel, ascites minimal
,hepatomegali (+) 2 jari di bawah arcus costa
Anggota Gerak
Atas: akral hangat -/-, edema -/-, tidak

terdapat sianosis, tidak terdapat atrofi otot

Bawah : akral hangat -/-, edema -/-, tidak
terdapat sianosis, tidak terdapat atrofi otot
35

 Anus dan Kelamin

Anus: + DBN
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, genitalia

+DBN

36

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboraturium 25
Oktober 2016
1. Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

5,2

13,0-16,0 gr/dl

Leukosit

3700

4.500-13.000/cmm

Hematrokit

14,7%

37-49%

Trombosit

23000

150.000-450.000

37

Kesan : Anemia, Leukopenia

,Trombositopenia

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Hasil Laboraturium 26
Oktober 2016
1. Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

9,2

13,0-16,0 gr/dl

Leukosit

6600

4.500-13.000/cmm

Hematrokit

25,3%

37-49%

Trombosit

31000

150.000-450.000

3,1

3,4-4,8 gr/dl

2. Faal hati
Albumin

38

Kesan : Peningkatan hemoglobin, leukosit, hematokrit , dan

trombosit dari hari sebelumnya. Anemia, trombositopeni, sedikit
penurunan albumin

RESUME
Anamnesis
RPS
:
Demam mendadak tinggi sejak 4 hari yang lalu,
berlangsung terus menerus, dan tidak menurun.
Muntah darah pada hari MRS, frekuensi kurang lebih 5 kali
Mimisan sering pada hari 1SMRS
BAB kehitaman pada hari MRS
Nafsu makan mulai menurun sejak 4 hari yang lalu
Pada hari masuk rumah sakit BAK terakhir 6 jam yang lalu
RPD : Riwayat typhoid (+) 2 minggu sebelum MRS
RPO : RPK :-

39

RESUME

40

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital
: Tekanan darah menurun dan
menyempit, nadi teraba lemah, frekuensi pernafasan
normal, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik, dan
suhu tubuh rendah.
Kepala/leher
: sekret telinga (-), darah telinga (-), bibir
sianosis (-), KGB membesar (-).
Dada
: Jantung dan Paru dalam batas normal, tidak
ditemukan efusi pleura.
Abdomen
: Bising usus normal, nyeri pada ulu hati,
hepatomegali (+)
Anggota gerak
: Akral dingin di keempat ekstremitas,
oedem (-)
Kulit
: Rumple Leed (+)

RESUME
Pemeriksaan Laboraturium
Darah Lengkap : Anemia, Leukopenia,
Trombositopenia, Penurunan albumin

41

Diagnosis Kerja
Dengue Syok Syndrome (DHF

grade III)

42

TATALAKSANA
Kebutuhan Nutrisi (Menurut
Recommended Dietary Allowances)
Cairan 1960 ml/hari
Kalori
1960 kkal/hari
Protein 28 gr/hari

43

RENCANA
DIAGNOSTIK
hematologi DL serial
serologi-imunologi IgM dan IgG Dengue Blot
MONITORING
keadaan umum
tanda-tanda vital dan tanda syok
respon terapi, efek samping, dan komplikasi
hematologi DL serial
44

TERAPI
oksigenasi (berikan oksigen 2-4ltr/menit)
penggantian volume dengan segera cairan

kristaloid (asering) 10 ml/kgBB secara bolus

diberikan dalam waktu 1 jam. Apabila syok teratasi
volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam,
selanjutnya 5 ml/kgBB/jam, 3 ml/kgBB/jam, dan
1,5 ml/kgBB/jam apabila tanda vital dan diuresis
baik.
Apabila demam berikan antipiretik : Paracetamol
10-15 ml/kgBB/kali diberikan tiga kali dalam sehari
Apabila mual berikan antimual : Ondansentron 4
mg/kgBB diberikan 3 kali sehari atau injeksi
Ondansentron 3 x 0,15 mg/kgBB
45

46

EDUKASI
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita :

penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, dan

prognosis.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
pencegahan yang harus dilakukan agar
anggota keluarga lain tidak mengalami
penyakit yang sama

47

Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam

48

TERIMA KASIH

49