Indra Firismanda Dermawan

12710248
Pembimbing 1
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT

KSM/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD. Dr. Soebandi - Jember
2017
 Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Krajan, gading sari
Tanggal Pemeriksaan : 25 september 2017
No. Rekam Medik : 183137

2
 Keluhan Utama : Bersin bersin.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklink THT RSUD S dengan keluhan
bersin-bersin sejak 3 hari yang lalu. Keluhan bersin bersin
dirasakan lebih sering pada pagi hari dan sudah dirasakan 3
bulan ini. Keluhan disertai rasa gatal pada hidung dan keluar
cairan encer bening dari hidung. Keluhan hidung tersumbat juga
diakui pasien, sehingga kemampuan menghidunya terasa
berkurang, namun pasien masih dapat bernapas. Keluhan tidak
disertai nyeri di dahi dan pipi pasien, panas badan, batuk pilek,
rasa gatal pada tenggorokan, suara menjadi serak, rasa
tersumbat di telinga, dan pendengaran berkurang.

3
 Riwayat nyeri pada daerah sekitar hidung dan pipi terutama bila
menunduk, tidak ada. Riwayat keluar cairan dan nyeri pada telinga
tidak ada. Riwayat gatal-gatal pada kulit tidak ada. Riwayat sesak dan
napas berbunyi mengi tidak ada. Riwayat gatal-gatal ketika makan
makanan tertentu tidak ada. Riwayat alergi debu diakui pasien.
Riwayat memiliki atau berkontak dengan hewan peliharaan tidak ada.

Pasien sering mengalami keluhan serupa sejak pasien masih kecil.

Keluhan dirasakan hilang timbul, biasanya keluhan muncul pagi-pagi.
Keluhan pasien dirasakan mengganggu pasien bekerja. Pasien
mengatakan bahwa ia dapat mengalami keluhan seperti ini 2x dalam
sebulan.

4
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa diakui, dan menurut pasien memang
sering kambuh. Riwayat asma sebelumnya tidak pernah.

Riwayat Alergi
Sering bersin bila terkena debu. Riwayat alergi terhadap
makanan dan obat tertentu tidak ada.

Riwayat Pengobatan
Riwayat pemakaian obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa dalam anggota keluarga tidak ada.
Riwayat asma dan alergi makanan atau obat dalam keluarga
tidak ada.
5
Status General
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : cukup
Tanda-tanda vital :
TD = tidak dilakukan N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit T axilla= 36,8 0C

Status Lokalis Regio Colli

Inspeksi: Tidak tampak tumor/pembesaran KGB
Palpasi : Pembesaran KGB -/-
Nyeri tekan -/-

Kesan: dalam batas normal

6
 AD AS
A. Telinga
Inspeksi
AD AS
CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen - -

Membran timpani:
Warna Putih Keabuan Putih Keabuan
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
7
Perforasi - -
 Palpasi / Perkusi
AD AS

Tragus pain - -
Retroauricular pain - -

Tes Penala : tidak dilakukan

Kesan: telinga dalam batas normal

8
B. Hidung
Inspeksi
Deformitas : tidak ada
Septum deviasi : tidak ada
Konka : hiperemi +/+, oedem +/+
Meatus : sekret +/+, massa -/-
Mukosa :
Cavum nasi : merah muda
Septum : merah muda
Konka : hiperemi (+)
Palpasi
Krepitasi :-
Nyeri tekan daerah sinus :-

Kesan: oedema dan hiperemi pada konka

9
C. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), oedema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/- ,
permukaan tidak rata +/+
Dentis : caries (-), nyeri (-)

Kesan: tenggorokan dalam batas normal

10
 Tn. Y, 29 tahun, datang dengan keluhan bersin-bersin disertai
rasa gatal di hidung dan mata. Hidung tersumbat (+), riwayat
alergi debu (+), alergi terhadap debu (+). Keluhan
mengganggu pekerjaan pasien. Pasien mengatakan bahwa
keluhan dirasakan 2x dalam sebulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya allergic shiner. Pada
pemeriksaan rhinoskopi anterior tampak mukosa hidung
mengalami edema, berwarna hiperemi, disertai adanya sekret
bening encer yang banyak. Pada pasien ini belum dilakukan
pemeriksaan penunjang apapun.

11
DIAGNOSIS BANDING
Rinitis alergi intermiten sedang-berat.
Rinitis medikamentosa.
Rinitis vasomotor.

DIAGNOSIS KERJA
Rinitis alergi intermiten sedang-berat.

USULAN PEMERIKSAAN
Lab darah rutin: leukosit, diff. count.
Skin prick test.

12
Non-farmakologi
Menghindari kontak dengan alergen, misalnya dengan cara
memakai masker saat akan berkontak dengan debu.
Mengganti seprai dan sarung bantal/guling 1x sebulan.
Menjemur kasur tidur 1x sebulan.
Farmakologi
Antihistamin : cetirizine 1 x 5-10mg
Dekongestan : pseudoefedrin 4 x 60mg

13
 Quo ad vitam : ad bonam.
Quo ad functionam : ad bonam.

14
15
16
17
 Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, sbb:

Dari anamnesis didapatkan:

Keluhan bersin-bersin (sneezing).
Adanya gatal pada hidung (nasal itching) dan mata.
Keluhan hidung tersumbat (nasal obstruction).
Keluar sekret encer (nasal discharge), bening, dan banyak.
Adanya riwayat alergi debu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Kulit berwarna kehitaman di bawah kelopak mata bawah (allergic shiner).
Lipatan tranversal pada hidung (transverse nasal crease / allergic crease).
Pemeriksaan rongga hidung dengan spekulum didapatkan sekret hidung
jernih, membran mukosa hidung edema dan pucat.

18
 Klasifikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari WHO-ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2008, yaitu berdasarkan sifat
berlangsung-nya, dibagi menjadi:
Intermiten/kadang-kadang: bila gejala < 4 hari/minggu atau < 4 minggu.
Persisten/menetap: bila gejala > 4 hari/minggu dan > 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat berat-ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi

menjadi:
Ringan: bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian,
bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang terganggu.
Sedang-berat: bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di
atas.

Pasien mengaku keluhan timbul 2 kali dalam sebulan dan pekerjaan

pasien terganggu karena keluhan yang dirasakan, sehingga ditegakkanlah
diagnosis rhinitis alergi intermiten sedang-berat.

19
PATOFISIOLOGI

20
21
 Terapi yang paling ideal untuk pasien rinitis alergi adalah dengan
menghindari kontak dengan alergen penyebabnya. Karena pasien memiliki
alergi terhadap debu, maka dapat diberikan edukasi untuk menghindari
kontak dengan debu seperti penggunaan masker, mengganti seprai secara
rutin.

22
 Berdasarkan Algoritma Penatalaksanaan Rinitis Alergi menurut WHO
Initiative ARIA 2001 untuk dewasa, maka diberikan terapi antihistamin
dan dekongestan oral, yaitu

Antihistamin : cetirizine 1 x 5-10mg

Dekongestan : pseudoefedrin 4 x 60mg

23
 Rusmarjono, Erfiaty AS, Nurbiaty, dkk (Editor). 2007. Sumbatan Hidung, Rinitis Alergi. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher. Edisi VI. Jakarta: FKUI. Hal: 118-122, 128-133

Irawati N, Kasakeyan E, dan Rusmono N. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 128-134.

Snow Jr, James B. Ballenger, John Jacob. 2003. Balllengers Otorhinolarynology Head and Neck Surgery Sixteenth
Edition. Hamilton: BC Decker Inc. Hal: 708-739.

Hawke, Michael, et all. 2002. Diagnostic Handbook of Otorhinolaryngology. New York: Material. Hal: 91-155.

Lalwani, Anil K. 2008. Current Diagnosis and Treatment; Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition.
New York: McGraw Hill. Hal: 267-272

AP, Arwin, dkk. 2007. Buku Ajar Alergi imunologi Anak Edisi 2. Jakarta: IDAI. Hal: 76-88.

National Library of Medicine. Allergic Rhinitis. Tersedia pada:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000813.htm, diakses tanggal 25 April 2014.

24