LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN THT-KL

Putri Maura Widyaratri

132011101022
Dokter Pembimbing: LAB/SMF THT-KL RSD dr. Soebandi Jember
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2017
1
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur :54 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Perkawinan : Sudah menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Dsn Sudung Timur 2/8 Sukowiryo, Jelbuk
No. Rekam Medis : 174937
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2017 (Poli THT RSD dr. Soebandi Jember)
2
 II. Anamnesis
Keluhan Utama : Mimisan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh mimisan berwarna merah segar sekitar 4 sendok makan sejak
pagi ini saat bekerja di sawah. Pasien mengatakan darah yang keluar berwarna merah
segar. Pasien tidak pernah mengalami mimisan sebelumnya. Riwayat trauma sebelumnya
disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah mengorek-ngorek hidungnya, tidak ada
keluhan hidung seperti pilek, hidung tersumbat, hidung terasa gatal, ataupun merasa
kering dan panas. Riwayat perdarahan gusi atau perdarahan pada bagian tubuh lainnya
disangkal oleh pasien. Pasien merasa penciumannya biasa saja, dan tidak merasa ada
benjolan atau benda asing di hidungnya. Pasien menyangkal pada keluhan batuk, pilek,
demam, sakit kepala, nyeri telan, dan bersin-bersin saat ini. Keluhan nyeri telinga, telinga
merasa berdengung dan rasa penuh disangkal. Keluhan gangguan suara, sukar membuka
mulut, dan sesak nafas disangkal.
3
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi 2 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat antihipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Riwayat Pengobatan
Tradisional dengan disumbat daun suruh, tidak membaik.

Riwayat Alergi
(-)

4
Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

1. Status interna singkat

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6
Tensi : 150/80 MmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,6C

5
Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS 5 anterior axila line,
redup, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema di
keempat ekstremitas

6
Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

3. Status Lokalis
A. Regio Colli

Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-)

Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)

7
Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

AD AS
3. Status Lokalis
B. Telinga (Inspeksi)

Setelah dibersihkan CAE AD AD AS

CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen - -
Furunkel - -
Membran timpani:
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - - 8
 Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

B. Telinga
Tes Penala : tidak dilakukan
Palpasi
AD AS
Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -

Kesan telinga dalam batas normal

9
 Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

C. Hidung
Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-/-), hiperemi (+/-)
Septum : edema (-/-), hiperemi (+/-)
Konka : edema (-/-), hiperemi (+/-)
Konka : pucat(-), hipertrofi (-/-), hiperemi (+/-)
Meatus : perdarahan (+/-), sekret (-), massa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-/-)

Kesan: tampak perdarahan (+), dan hiperemis (+) pada hidung kanan, massa (-)
10
 Pemeriksaan
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

D. Tenggorokan
Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)

Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)

Arcus Faring : hiperemi (-), oedema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/- ,
permukaan rata +/+, kripte tidak melebar
Dentis : caries (-), nyeri (-)

Kesan tenggorokan dalam batas normal

11
 RESUME
Pasien laki-laki 54 th dengan epistaksis darah merah segar sekitar 4 sendok
makan sejak pagi ini. Tidak ada penurunan penciuman, tidak ada riwayat
trauma, tidak sedang batuk pilek, tidak ada demam. Dilakukan penyumbatan
dengan daun sirih namun tidak membaik.
Status Interna
Tensi : 150/80 MmHg Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,6C
Status Lokalis:
R. Colli : dalam batas normal
Telinga:
AD: CAE & MT : dalam batas normal
AS: CAE & MT : dalam batas normal
Hidung : tampak perdarahan (+), dan hiperemis (+) pada hidung kanan,
massa (-), krepitasi (-),
Tenggorokan : dalam batas normal
12
 DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
- Epistaksis Anterior e.c. Hipertensi

Diagnosis banding
- Epistaksis Posterior

13
Terapi
Rawat Jalan RSD dr. Soebandi Jember

Terapi:
Tampon anterior dengan larutan adrenalin 1/5000 dan pantokain 2% selama 10-15 menit
Vitamin K 1 x 10 mg tablet peroral
Asam Tranexamat 1 x 250 mg tablet peroral
Konsul TS Jantung untuk hipertensi

14
Prognosis
Poli THT-KL RSD dr. Soebandi Jember

ad vitam : Ad bonam
ad functionam : Ad bonam
ad sanationam : Ad bonam

15
TERIMA KASIH

16