LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN SQUAMOUS CELL

CARCINOMA MAMMAE SINISTRA T3N0M0 DAN TUMOR
MAMMAE DEKSTRA CURIGA GANAS T3N0M0

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Eka Kurniawan Perangin Angin
22010114210011

Mentor residen:
dr. Eko Dion Pandin Purba

Mentor senior:
Dr.dr.Yan Wisnu P,M.Kes,Sp.B,Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
 I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. DM
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. CM : C325962
Masuk RS : 10 Februari 2015

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH TANGGAL NO. MASALAH TANGGAL
. AKTIF PASIF
1. Benjolan di 10-02-2015
payudara kiri
dan kanan

III. Anamnesis:
Autoanamnesis di Instalasi Bedah Sentral pada tanggal 16 Februari 2015 pukul
16.00 WIB.
Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri dan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh teraba benjolan
sebesar kelereng di payudara kiri. Benjolan bisa digerakkan, tetapi tidak nyeri,
luka (-), kulit payudara mengkerut seperti kulit jeruk (-), keluar cairan di puting
(-), benjolan di tempat lain (-). Pasien tidak berobat karena benjolan dirasa
tidak mengganggu.
2 bulan yang lalu, benjolan semakin membesar menjadi sebesar telur
bebek dan pasien memeriksakan diri ke dokter di Rumah Sakit Islam Demak,
dokter menyarankan untuk dioperasi dan pemeriksaan patologi anatomi, dari
hasil pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil metaplastic ca, squamous
cell ca type pada payudara kiri dan dirujuk ke Rumah Sakit Kariadi. Nyeri (-),
 bau (-), mual (-), muntah (-), benjolan di ketiak (-) benjolan dada atas kanan
dan kiri (+), nafsu makan turun (+), berat badan turun (+), puting susu tertarik
ke belakang (-), kulit payudara mengkerut seperti kulit jeruk (-), sesak napas
(-), gangguan BAB&BAK (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung
(-), alergi (-), asma (-)
Riwayat pengobatan jangka lama (-)
Riwayat operasi sebelumnya (+) di RSI Demak
Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-)
Riwayat Reproduksi
- Riwayat menarche usia 13 tahun
- Menopause (+) tahun 2013
- Pasien sudah menikah
- Mempunyai 2 orang anak umur 20 tahun dan 13 tahun
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat tumor mammae dalam keluarga (+): kakak kandung tumor
payudara jinak
- Riwayat penyakit keganasan lain dalam keluarga (+): ibu kandung tumor
rahim
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan suami bekerja swasta di bidang mebel.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI. Kesan : sosial ekonomi kurang.

IV. Pemeriksaan Fisik (16 Februari 2015 pukul 16.00)

KU : Baik
Kesadaran : GCS E4M6V5=15,Composmentis
Tanda vital : Frekuensi nafas = 18x/menit
Tekanan darah = 120/80 mmHg
Frekuensi nadi = 88x/menit
Suhu = afebris
BB : 60 kg
TB : 160 cm
Kepala : mesosefal
Mata : konjunctiva anemis -/-, eksoftalmus -/-
Hidung : discharge -/-
Telinga: discharge -/-
Mulut : bibir kering (-)
Leher : pembesaran limfonodi leher -/-
Thorax :
Jantung : I = ictus cordis tidak tampak
Pa= ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra
Pe= batas jantung dalam batas normal
A = bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : I = statis hemithorax kanan = kiri
dinamis hemithorax kanan = kiri
Pa= stem fremitus kanan=kiri
Pe= sonor seluruh lapangan paru
A = suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
Abdomen : I = datar
Pa= supel, hepar dan lien tidak teraba
Pe= timpani,pekak hati (+) normal
A = bising usus (+) normal
Regio ingunal : KGB (-/-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
 Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capp refill <2/<2 <2/<2
Status Lokalis :
- Regio mammae sinistra
I : Tampak benjolan dengan ulserative (-), pus (-), discharge di puting (-),
retraksi puting (-), peau dorange (-), warna kulit lebih gelap dari daerah
sekitar
Pa : Teraba sebuah massa (+) di kuadran atas medial, konsistensi keras,
nyeri tekan (-), bisa digerakkan dari dasarnya tetapi sulit dipisahkan dari
kulit atasnya, benjolan di kontralateral (-), massa seukuran kelereng,
permukaan halus.
Tidak teraba pembesaran limfonodi di axilla dan supraclavicula.

-Regio mammae dekstra

I : Tampak benjolan dengan ulserative (-), pus (-), discharge di puting (-),
retraksi puting (-), peau dorange (-), warna kulit lebih gelap dari daerah
sekitar
Pa : Teraba sebuah massa (+) di kuadran atas medial, konsistensi keras,
nyeri tekan (-), bisa digerakkan dari dasarnya tetapi sulit dipisahkan dari
kulit atasnya, benjolan di kontralateral (-), massa seukuran kelereng,
permukaan halus.
Tidak teraba pembesaran limfonodi di axilla dan supraclavicula

V. Diagnosis Kerja
-Tumor mammae dekstra curiga ganas T3N0M0
-Metaplastik ca,Squamous cell ca type mammae sinistra T3N0M0

VII.Initial Plan
Dx : S : Benjolan di payudara kiri dan kanan
O : Cek darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin, PTT, PTTK, USG, x
foto thorax AP/lat, HbsAg, pemeriksaan histopatologi setelah biopsi
Rx : Menunggu hasil pemeriksaan penunjang
Insisi biopsy + PA
Mx : Keadaan umum, tanda vital, status lokalis pada mammae sinistra
Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita tumor
Ganas di payudara
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan derajat tumor dan apakah
ada penyebaran pada bagian tubuh lain.
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang terapi yang akan
diberikan.