Case Based Discussion

ADVISER : dr. Ainul Rofiq Sp. An

By : Sri Safariawati MAA

6120018039

DEPARTMENT / SMF Anastesiologi dan Reanimasi

MEDICAL SCHOOL NAHDLATUL ULAMA UNIVERSITY SURABAYA
2019
 DEFINISI

Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan
anestesi dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang subaraknoid di
daerah vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang
sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
 INDIKASI

Untuk pembedahan,daerah tubuh yang dipersyarafi

cabang T4 kebawah (daerah papila mamae kebawah ).
Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama,
maksimal 2-3 jam. [1][3]
 KONTRA INDIKASI
Kontra indikasi absolut : Kontra indikasi relatif :

• Hipovolemia berat karena

dehidrasi, perdarahan, muntah
ataupun diare.
• Koagulapatia atau mendapat
terapi koagulan.
• Tekanan intrakranial meningkat.
• Fasilitas resusitasi dan obat-
obatan yang minim
• Kurang pengalaman tanpa
didampingi konsulen anestesi. :
Hal ini dapat menyebabkan
kesalahan seperti misalnya
cedera pada medulla spinalis,
keterampilan dokter anestesi
sangat penting.
• Pasien menolak.
Kontra indikasi relatif :
• Infeksi sistemik : jika terjadi infeksi sistemik, perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic. Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi.
• Infeksi sekitar tempat suntikan : bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal.
• Kelainan neurologis : perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada
pada pasien sebelumnya.
• Kelainan psikis
• Bedah lama : Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit,
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit.
• Penyakit jantung : perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah
jantung akibat efek obat anestesi local.
• Hipovolemia ringan : sesuai prinsip obat anestesi, memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
• Nyeri punggung kronik : kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan. Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang,
dapat membuat pasien tidak nyaman [1][3]
 PERSIAPAN ANESTESI SPINAL
• Informed consent : Pasien sebelumnya diberi informasi tentang
tindakan ini (informed consent) meliputi tindakan anestesi,
kemungkinan yang akan terjadi selama operasi tindakan ini dan
komplikasi yang mungkin terjadi.

• Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah

kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya
kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya gangguan
anatomis seperti scoliosis atau kifosis,atau pasien terlalu gemuk
sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba.

• Pemeriksaan laboratorium anjuran: Pemeriksaan laboratorium

yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit, Hb , masa
protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan
bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah. [1][3][6][7]
 PERSIAPAN ANESTESI SPINAL
• Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah
persiapan alat dan obat-obatan. Peralatan dan obat yang
digunakan adalah :
• Satu set monitor untuk memantau tekanan darah, Pulse oximetri,
EKG.
• Peralatan resusitasi / anestesia umum.
• Jarum spinal. Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu
runcing, quincke bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil
(pencil point whitecare), dipersiapkan dua ukuran. Dewasa 26G
atau 27G
• Betadine, alkohol untuk antiseptic.
• Kapas/ kasa steril dan plester.
• Obat-obatan anestetik lokal.
• Spuit 3 ml dan 5 ml.
• Infus set. [1][3][6]
Gambar 6 : Jenis Jarum Spinal[7]
 OBAT-OBATAN PADA ANESTESI SPINAL

Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local

yaitu golongan amid dan golongan ester. Keduanya hampir
memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
struktur ikatan kimianya. Mekanisme kerja anestesi local
ini adalah menghambat pembentukan atau penghantaran
impuls saraf. Tempat utama kerja obat anestesi local
adalah di membrane sel. Kerjanya adalah mengubah
permeabilitas membrane pada kanal Na+ sehingga tidak
terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan
ke pusat nyeri.
 OBAT-OBATAN PADA ANESTESI SPINAL

Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di

Indonesia dan umum digunakan.
• Lidokaine 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003,
sifat hyperbaric, dosis 20-50mg(1-2ml).
• Bupivakaine 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat
isobaric, dosis 5-20mg.
• Bupivakaine 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis
1.027, sifat hiperbarik,dosis 5-15mg(1-3ml).
 TEKNIK ANESTESI SPINAL
• Pasang IV line. Berikan Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500
ml (pre-loading).
• Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 L/Menit
• Setelah dipasang alat monitor, pasien diposisikan dengan baik. Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral.
• Raba krista. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka
dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5.
• Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous.
 TEKNIK ANESTESI SPINAL
• Cari ruang interspinous cocok. Pada pasien obesitas anda mungkin
harus menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus.
• Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
• Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-
2% 2-3ml
• Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal
besar 22G, 23G atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan
untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun
jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa yaitu jarum suntik biasa
10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum,
epidural, duramater, subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal
dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya
disuntikkan obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut.
Gambar: Posisi Lateral pada Spinal Anestesi

Gambar :
Posisi Duduk pada Spinal Anestesi
Gambar :
Tusukan Medial dan
Paramedial
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
•
ANESTESI SPINAL
Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia
• Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia
• Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah
analgetik.
• Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
• Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan
akibat batas analgesia bertambah tinggi.
• Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung
berkumpul ke kaudal (saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung
menyebar ke cranial.
• Berat jenis larutan: hiperbarik, isobarik atau hipobarik
• Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas
analgesia yang lebih tinggi.
• Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis
yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)
• Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya larutan analgetik sudah
menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.[3]
 MASALAH KLINIS PADA ANESTESI
•
SPINAL
Jarum terasa sudah menembus bagian yang seharusnya tetapi belum ada cairan
yang keluar : Saat menemukan situasi seperti ini, tunggu kurang lebih 30 detik,
kemudian coba putar 90 derajat jarum tersebut. Jika masih belum didapatkan LCS,
dapat dilakukan injeksi udara 1cc untuk mendorong jika ada sumbatan pada
jarum.

• Terdapat darah yang keluar melalui jarum : tunggu sesaat, jika perdarahan
berhenti, lanjutkan prosedur. Jika darah terus menetes, kemungkinan saat
penusukan mengenai vena epidural. Jarum harus digerakkan lebih kedalam, atau
diarahkan sedikit lebih medial.

• Pasien merasa nyeri tajam di kaki : kemungkinan jarum mengenai radiks saraf.
Segera cabut jarum dan ulang tusukan dengan arah lebih ke medial dari tempat
tusukan awal.

• Jarum terasa menusuk tulang : perhatikan kembali posisi pasien apakah saat
dilakukan penusukan, pasien kurang melakukan fleksi tubuh sehingga celah
menjadi sempit. Perlu juga menenangkan pasien karena umumnya pasien
melakukan ekstensi saat menahan nyeri tusukan saat awal jarum mengenai kulit.
 KOMPLIKASI TINDAKAN ANESTESI
SPINAL
• Komplikasi Kardiovaskular : Hipotensi, Cardiac arrest, bradikardia
• Komplikasi Sistem Respirasi :Apnoe, Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten,
sesak nafas, merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan
• Komplikasi Gastointestinal : Nausea dan muntah
• Nyeri Kepala (Puncture Headache)
• Komplikasi Muskuloskeletal: nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang
menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan
atau tanpa hematoma intraligamentous.
• Komplikasi Sistem Neurologi: meningitis aseptik
 KOMPLIKASI TINDAKAN ANESTESI
SPINAL
• Komplikasi Kardiovaskular : Hipotensi, Cardiac arrest, bradikardia
• Komplikasi Sistem Respirasi :Apnoe, Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten,
sesak nafas, merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan
• Komplikasi Gastointestinal : Nausea dan muntah
• Nyeri Kepala (Puncture Headache)
• Komplikasi Muskuloskeletal: nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang
menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan
atau tanpa hematoma intraligamentous.
• Komplikasi Sistem Neurologi: meningitis aseptic
• Komplikasi Traktus Urinarius: Disfungsi kandung kemih
 KESIMPULAN
Subarachnoid Spinal Block, sebuah prosedur anestesi yang efektif dan bisa
digunakan sebagai alternatif dari anestesi umum. Anestesi ini bekerja setinggi papilla
mamae atau setinggi kurang lebih vertebra torakal 4. Prinsip yang digunakan adalah
menggunakan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik untuk
sementara (reversible). Dan pada teknik anestesi ini, pasien tetap sadar.Terdapat
indikasi dan kontra indikasi yang terbagi dua yaitu kontraindikasi absolut dan relative.
Prosedur ini merupakan sebuah alternative pada operasi dengan durasi singkat.
Pilihan ini menyediakan opsi yang memiliki komplikasi yang lebih sedikit ketimbang
melakukan prosedur anestesi umum