BAB I ILUSTRASI KASUS

Identitas Nomor catatan medis Nama Umur Pekerjaan Alamat Status pernikahan Agama Pendidikan terakhir Suku Ruangan : 211129 : Ny. W : 40 tahun : Ibu rumah tangga : Pasir Ranji 05/02 Cikarang Pusat, Bekasi : Menikah : Islam : SMA : Jawa : Cilamaya Baru

Tanggal masuk ruangan : 18 Oktober 2012

Pemeriksaan pre operasi Anamnesis (dilakukan Auto anamnesis pada tanggal 24 Oktober 2012 pada jam 17.00 WIB) Keluhan Utama : pucat, lemas, merasa mulas dan perdarahan pada jalan lahir Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan pucat, lemas dan mulas sejak hari Sabtu 18 Oktober 2012. Sehari setelah di rawat di RS pasien mengeluh mengeluarkan darah dari jalan lahir disertai dengan gumpalan darah tanggal 19 Oktober 2012 Riwayat penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga belum pernah operasi seperti sekarang. Pasien memiliki riwayat Hipertensi. Riwayat Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Hepar, Penyakit Kelainan Darah serta Keganasan disangkal pasien. Riwayat Alergi obat dan makanan juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada riwayat anggota keluarga terkena penyakit seperti ini. Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Asma, Penyakit Hepar, Penyakit Kelainan Darah, Keganasan, Alergi makanan dan obat-obatan dalam keluarga juga disangkal oleh pasien. Riwayat Kebiasaan :

Pasien tidak mengkonsumsi Alkohol dan Obat-obatan terlarang sama sekali, serta pasien juga tidak merokok. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran Status gizi

: tampak sakit sedang : compos mentis : BB : 60 kg, TB : 151 cm BMI = 26 gizi normal

Tanda vital
o o o

Tekanan darah Nadi Suhu

: 159/89 mmHg : 80 x/mnt : 36,2 C : 20 x/mnt

o Pernapasan Status Generalis Kepala Mata Leher Thorax Abdomen : Normocephali

: conjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/: KGB tidak teraba membesar. : Jantung : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) Paru :
Abdomen rata, tidak terlihat gerak peristaltik, tidak terlihat smiling

: SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

o Inspeksi : umbilicus, spider navy, caput medusae

Palpasi :
Nyeri tekan pada bagian simphisis pubis simetris kanan kiri, teraba

massa pada daerah simphisis pubis, multiple, konsistensi keras, tidak bergerak, melekat pada dasar. o Perkusi :
Suara timpani pada regio abdomen atas, suara pekak pada regio

simphisis pubis. Shifting dullness (-) Undulasi (-) o Auskultasi : Bising usus terdengar 3 x / menit, tidak terdengar venous hum dan arterial bruit Ekstremitas Genitalia : Status Ginekologis : Terlihat perdarahan aktif pada jalan lahir, berwarna merah disertai dengan gumpalan-gumpalan darah

: 4 Ekstremitas dalam batas normal : tidak udem dan akral hangat

USG : KB : suntik 3 bulan sekali Menarchae : 10 tahun, tidak teratur Menikah : 25 tahun R. Obstetri :
-

Anak : 1. 20 tahun, perempuan, kelahiran dibantu oleh bidan, normal 2. 12 tahun, laki-laki, kelahiran dibantu oleh bidan, normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Pemeriksaan laboratorium tanggal /10/2012)

Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit

: 10,1 g% : 11.000 / l : 345.000 : 30 % : 3 menit : 12 menit

Masa Perdarahan Masa Pembekuan HBsAg :-

Gol. Darah / Rh :

: O/+

Konsul

Dokter spesialis anestesi tanggal 25 Oktober 2012 Acc operasi Histerektomi :

Perencanaan anestesi spinal anestesi Kesimpulan : ASA 2 Intraoperasi Status anestesi

o o o o

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan Anestesi Regional dengan menggunakan

Diagnosa pre operasi

: Mioma Uteri

Jenis operasi : Histerektomi Abdominal Total Rencana teknik anestesi : Anestesi Regional Status fisik : ASA 2

Keadaan selama pembedahan

Lama operasi : 1 jam 35 menit ( 09.00 10.35 WIB) Lama anestesi : 1 jam 50 menit ( 08.45 10.40 WIB) Jenis anestesi : Awal Anestesi Spinal dengan Bupivacaine dan Catapres, namun efek tidak ada dan dilanjutkan dengan Anestesi Umum dengan Intubasi.

Posisi Infus Premedikasi Medikasi

: Supine : Ringer laktat, Wida HES ::

o Bupivacaine 20 mg o Catapres 0,75 mg o Midazolam 3 mg

o

Propofol 100 mg
4

o o

Notrixum 30 mg Petidin 50 mg 500 cc Widahes

Cairan masuk : 1500 cc Ringer Laktat dan Cairan Keluar : 500 cc Perdarahan 500 cc urin

Monitoring saat operasi

Keadaan akhir pembedahan Tekanan darah : 113/69 mmHg, Nadi : 50 x/m, Saturasi O2 : 99% Penilaian Pemulihan Kesadaran (berdasarkan Skor Aldrete) : Nilai Kesadaran 2 Sadar, orientasi 1 Dapat dibangunkan 0 Tak dapat

Warna Aktivitas Respirasi Kardiovaskular

baik Merah muda (pink) tanpa O2, SaO2 > 92 % 4 ekstremitas bergerak Dapat napas dalam Batuk Tekanan darah berubah 20 %

Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2 > 90% 2 ekstremitas bergerak Napas dangkal Sesak napas (minimal) Berubah 20-30 %

dibangunkan Sianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90% Tak ada ekstremitas bergerak Apnu atau obstruksi Berubah > 50 %

Total = 9 Pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang pemulihan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Anestesi Regional Definisi Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh

sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar. Pembagian anestesi regional 1. Blok sentral (blok neuroaksia) : blok spinal, epidural dan kaudal 2. Blok perifer (blok saraf) : anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intraven Anestesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Obat Anestesia Spinal yang biasa dipakai adalah Bupivakain 12 mg member anestesia untuk 1-2 jam. Anestetik lokal yang digunakan untuk anestesia spinal biasanya dalam bentuk cairan hiperbarik. Keuntungan anestesia spinal adalah mudah, blok yang mantap, dan kinerja cepat. Komplikasi tersering adalah hipotensi yang dapat dikurangi dengan pemberian cairan kristaloid 500 1.000 ml yang tidak mengandung glukosa pada saat melakukan spinal. Hipotensi yang terjadi diatasi dengan pemberian vasopresor (efedrin, fenilefrin) dan tambahkan cairan kristaloid. Sebelum mulai pembedahan harus memastikan dulu apakah blok sudah adekuat atau belum karena beberapa pasien mengalami blok yang tidak adekuat. Bila hal ni terjadi :
7

o o

Ulangi lagi anestesi spinal Ubah menjadi anestesi umum apabila pasien sudah ditengah operasi

Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. 2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol 4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.
5.

Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Anestesi Umum Anesthesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral serta hilangnya kesadaran yang bersifat sementara. Obat anesthesia yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama kali terpengaruh dengan obat anesthesia adalah jaringan yang kaya dengan pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun dan hilangnya rasa sakit.

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Tujuan kunjungan pra anestesi adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Beberapa pasien kontraindikasi untuk dilakukan anestesi regional seperti koagulopati, perdarahan dengan kardiovaskuler yang masuh labil atau prolaps tali pusat dengan bradikardi janin hebat. Anestesi umum menjadi pilihan. Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi Metode anesthesia umum dari cara pemberian obat.
a. Parenteral. Biasanya untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anesthesia.

Untuk tindakan yang lama biasanya akan dikombinasi dengan obat anestetika lain.
b. Perektal. Banyak dipakai terutama pada anak terutama untuk tindakan induksi

anesthesia atau tindakan singkat.

c. Perinhalasi. Anesthesia ini menggunakan gas atau cairan anestetika yang mudah

menguap sebagai zat anestetika. Zat anestetika yang digunakan berupa campuran gas dan konsentrasi gas tergantung dari tekanan parsialnya. Tekanan parsial menetukan kekuatan daya anesthesia. Zat anesthesia tersebut kuat bila ada tekanan parsial rendah sudah mampu memberi anesthesia yang adekuat. OBAT PREMEDIKASI a. Sulfas atropin 0,25 mg : Antikolinergik Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun tindakan lain dalam operasi. Disamping itu efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan spasme gastrointestinal. Perlu diingat bahwa obat ini tidak mencegah timbulnya laringospame yang berkaitan dengan anestesi umum. Setelah penggunaan obat ini (golongan baladona) dalam dosis terapeutik ada perasaan kering dirongga mulut dan penglihatan jadi kabur. Karena itu sebaiknya obat ini tidak digunakan
9

untuk anestesi regional atau lokal. Pemberiannya harus hati-hati pada penderita dengan suhu diatas normal dan pada penderita dengan penyakit jantung khususnya fibrilasi aurikuler. Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan 0,50 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuscular atau intravena dengan dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB untuk anak-anak. b. Hipnoz 2 mg (Midazolam) : obat penenang(transquilaizer) Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0,0250,05 mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan, umumnya hanya sedikit c. Cedantron 4 mg (Ondansentrone) Suatu antagonis reseptor serotonin 5 HT 3 selektif. Baik untuk pencegahan dan pengobatan mual, muntah pasca bedah. Efek samping berupa ipotensi, bronkospasme, konstipasi dan sesak nafas. Dosis dewas 2-4 mg. OBAT INDUKSI a. Tracrium 20 mg (Atracurium) : nondepolarisasi Pelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasinya selama 20-45 menit dan dapat meningkat menjadi 2 kali lipat pada suhu 250 C, kecepatan efek kerjanya 1-2 menit. Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf-otot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja. Antikolinesterase yang paling sring digunakan ialah neostigmin dengan dosis (0,04-0,08 mg/kgBB) atau obat
10

antikolinergik lainnya. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai obat vagolitik seperti atropin dosis 0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kgBB sampai 0,2-0,3 mg/kgBB pada dewasa. b. Recofol 80 mg (Propofol) Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Profofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik. Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa secara suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun kecepatan pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada oranag dewasa di bawah umur 55 tahun. Pada pasien dengan ASA III-IV dosisnya lebih rendah dan kecepatan tetesan juga lebih lambat MAINTAINANCE a. N2O N2O (gas gelak, laughling gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240C (NH4 NO3 2H2O + N2O) N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesik lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu anestesi lain seperti halotan dan sebaagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 yaitu 60% :

11

40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumothorak, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti. b. Halothane (Fluothane) Halothane adalah obat anestesi inhalasi berbentuk cairan bening tak berwarana yang mudah menguap dan berbau harum. Pemberian halothane sebaiknya bersama dengan oksigen atau nitrous okside 70%-oksigen dan sebaiknya menggunakan vaporizer yang khusus dikalibrasi untuk halothane agar konsentrasi uap dihasilkan itu akurat dan mudah dikendalikan. Pada nafas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada nafas kendali sekitar 0,5-1 vol % yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Kelebihan dosis menyebabkan depresi pernafasan, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Paska pemberian halothane sering menyebabkan pasien menggigil INTUBASI Setelah dilakukan induksi anestesia yaitu tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, maka memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi dapat dilakukan secara intrvena, intramuskular, inhalasi dan rektal. Sebelum dilakukan induksi sebaiknya disiapkan terlebih dahulu peralatan dan obat-obatan yang diperlukan. Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS: S = Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope T = Tubes Pipa trakea. Usia <5 tahun dengan balon(cuffed) A = Airway Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring) yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar tidak menyumbat jalan napas T = Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut I = Intro Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkan C = Connec Penyambung pipa dan perlatan anestesia S = Suction Penyedot lendir dan ludah
12

Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal yaitu , mempermudah pemberian anestesia, mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan, mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk), mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial, pemakaian ventilasi mekanis yang lama, dan mengatasi obstruksi laring akut. Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002 antara lain : a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal. b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri. c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet. d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. Ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain : a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus. b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal (Mansjoer Arif et.al., 2000) biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan : Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap, recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antaramental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi., mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi, gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth), kesukaran
13

membuka

rahang,

seperti

multiple

arthritis

yang

menyerang

sendi

temporomandibuler, spondilitis servical spine, abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital, kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher. Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur yang telah ditetapkan antara lain : a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V. d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester. e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai

14

ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. f. Ventilasi. Terapi Cairan I. Cairan Tubuh Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair 1. Zat padat 2. Zat cair : 40% dari berat badan : 60% dari berat badan

Zat cair (60% BB), terdiri dari: Cairan intrasel Cairan ekstrasel : 40% dari BB : 20% dari BB, terdiri dari: : 5% dari BB : 15% dari BB

cairan intravaskuler cairan interstisial

Cairan transselular (1-3% BB), terdiri dari: LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbital

Bayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel. Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit yang terpenting dalam:

Ekstrasel Intrasel

: Na+ dan Cl: K+ dan PO4-

15

Kebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari 1. Dewasa: Air Na+ K+ : 30-35 ml/kg, kenaikan 1 derajat Celcius ditambah 10-5% : 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9g) : 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5g)

2. Bayi dan anak: Air 0-10 kg 10-20 kg : 4 ml/kg/jam (100 ml/kg) : 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 10 kg (1000 ml + 50

ml/kg di atas 10 kg) >20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg (1500 ml + 20

ml/kg di atas 20 kg) Na+ K+ Cairan masuk: Minum Makanan : 800-1700 ml : 500-1000 ml : 2 mEq/kg : 2 mEq/kg

Hasil oksidasi : 200-300 ml

Perpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh: Tekanan hidrostatik Tekanan onkotik Tekanan osmotik

Gangguan kesimbangan cairan tubuh umumnya menyangkut cairan ekstrasel. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler. Bila
16

albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan menurun sehingga cairan intravaskuler akan didorong mauk ke interstisial yang berakibat edema. Tekanan onkotik atau tekanan osmotik koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air. Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstisial. II. Jenis Cairan Cairan intravena ada tiga jenis: 1. Cairan kristaloid Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa. Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraselular.

2. Cairan koloid Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), misal: protein Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler. 3. Cairan khusus Digunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti NaCl 3%, Bicnat, Manitol

Cairan Kristaloid 1. Ringer laktat Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis. Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.
17

2. NaCl 0,9% (normal saline) Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:

Kadar Na+ yang rendah Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis, retensi kalium

Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan yaitu:

Tidak mengandung HCO3Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.

3.Dextrose 5% dan 10% Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk: Berlangsungnya metabolisme Menyediakan kebutuhan air Mencegah hipoglikemia Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh Menurunkan level asam lemak bebas dan keton Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat

18

Cairan infus mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air yang menyebabkan edema otak. Cairan Koloid Yang termasuk golongan ini adalah: 1. Albumin 2. Bloood product: RBC 3. Plasma protein fraction: plasmanat 4. Koloid sintetik: dextran, hetastarch Berdasarkan tujuan pemberian cairan, ada 3 jenis: 1. Cairan rumatan : Cairan hipotonis: D5%, D5%+1/4NS dan D5%+1/2NS 2. Cairan pengganti : Cairan hipotonis: RL, NaCl 0,9%, koloid 3. Cairan khusus : Cairan hipertonis: NaCl 3%, Manitol 20%, Bicnat Kristaloid dibanding Koloid Resusitasi dengan kristaloid akan menyebabkan ekspansi ke ruang interstisial, sedangkan koloid yang hiperonkotik akan cenderung menyebabkan ekspansi ke volume intravaskuler dengan menarik cairan dari ruang interstitial. Koloid isoonkotik akan mengisi ruang intravaskuler tanpa mengurangi volume interstisial. Secara fisiologis kristaloid akan lebih menyebabkan edema dibandingkan koloid. Pada keadaan permeabilitas yang meningkat, koloid ada kemungkinan akan merembes ke dalam ruang interstisial dan akan meningkatkan tekananan onkotik plasma. Peningkatan tekanan onkotik plasma ini dapat menghambat kehilangan cairan dari sirkulasi. Keunggulan koloid terhadap respons metabolik adalah meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi oksigen (VO2) serta menurunkan laktat serum. DO2 dan VO2 dapat menjadi indikator untuk mengetahui prognosis pasien. Table Kebutuhan Cairan Basal
19

Berat Badan 10 kg pertama 1020 kg berikutnya setiap kg di atas 20 kg

Rate 4 mL/kgBB/jam tambahkan 2 mL/kgBB/jam tambahkan 1 mL/kgBB/jam

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga. Untuk menggantinya sangat tergantung dengan besar-kecilnya prosedur pembedahan Tabel Kebutuhan Cairan Tambahan Berdasarkan Derajat Trauma Derajat Trauma Jaringan Minimal (contoh: herniorrhaphy) Moderate (contoh: cholecystectomy) Severe (cotoh: bowel resection) Kebutuhan Cairan Tambahan 02 mL/kg 24 mL/kg 48 mL/kg

Terapi Cairan Intraoperatif Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu: 6-8 ml/kg untuk bedah besar 4-6 ml/kg untuk bedah sedang 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Pemberian cairan saat operasi berlangsung: a. pemberian cairan pada jam pertama operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa) b. pemberian cairan pada jam kedua operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa) c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi :
20

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa) d. Pemberian cairan pada jam keempat operasi : (kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi)

BAB III PEMBAHASAN

Anestesi Regional adalah tindakan untuk menghilangkan rasa sakit yang tidak disertai hilangnya kesadaran dan hanya pada sebagian tubuh tertentu, Anesthesia regional dibagi menjadi dua yaitu blok sentral dan blok perifer, yang termasuk blok sentral antara lain blok spinal, epidural, dan caudal. Pada kasus ini anestesi yang diberikan pada pasien adalah anestesi regional blok central jenis spinal. Kegagalan dari tindakan anestesi regional dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya, factor operator yang kurang cakap, kondisi obat yang sudah kadaluarsa cara penyimpanan obat yang tidak tepat dan factor pasien. Pasien pada kasus ini adalah seorang perempuan tahun datang ke IGD RSUD karawanga dengan keadaan pucat, lemas, dan mulas sejak Kamis 18 Oktober 2012. Sehari kemudian 19 Oktober timbul perdarahan dari jalan lahir pasien disertai dengan gumpalan darah. Pasien memiliki kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darahnya tidak tinggi sedangkan nafas, suhu dan nadinya dalam batas normal. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan dari pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan Hb. Pasien dianjurkan untuk menjalani operasi Histerektomi Abdominal Total, ijin operasi didapatkan dari pasien dan disetujui oleh dokter spesialis anestesi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, disimpulkan bahwa pasien termasuk ASA II. Menjelang operasi, pasien tampak sakit sedang, tenang, tekanan darahnya tidak tinggi, dan nadi, nafas, dan suhunya dalam batas normal. Operasi dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2012 pukul sedangkan anestesi dimulai pada pukul 08.45 di RSUD Karawang dengan menggunakan regional anestesi spinal yaitu

21

Bupivacaine 20 mg pada vertebra L3-L4, dimana didapatkan LCS yang berwarna jernih. Pasien kemudian di tes apakah obat bereaksi atau tidak dengan cara mengangkat kaki namun pasien tetap bisa mengangkat kaki walaupun sudah mulai terlihat keterbatasan gerak.Antara pukul 09.00-09.15 operator bedah mulai melakukan pengetesan terhadap pasien dengan cara menjepit perut pasien dengan pinset jaringan di sekitar umbilicus. Pasien mengatakan hanya nyeri sedikit. Pada pukul 09.10 operator bedah memutuskan untuk melakukan sayatan pertama pada abdomen pasien, tetapi mulai terlihat dari ekspresi wajah pasien, pasien merasa kesakitan. Oleh karena itu pada pukul 09.15 dilakukan anestesi umum. Obat medikasi yang diberikan yaitu Midazolam 3 mg, Pethidin 50 mg, Propofol 100 mg, Notrixum 30 mg, serta diberikan anestesi inhalasi berupa campuran N20 1 l/ menit & O2 2 l/m serta isoflurant 2 vol%. Anestesi spinal pada kasus ini menggunakan Buvanest 20 mg yang dikombinasi dengan Catapres 0,75 mg yang diinjeksikan ke dalam ruang subarachnoid kanalis spinalis region antara lumbal 3-4, anestesi blok dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar dari motorik. Obat ini diindikasikan untuk anestesi spinal, operasi urologi dan operasi abdominal. Bupivacain merupakan anestesi local yang memiliki mula kerja yang lama serta lama kerja yang panjang. Konsentrasi efektif minimal 0.125% dan mula kerja lebih lambat dari lidokain tetapi lama kerja sampai 8 jam. Kemudian untuk Anestesi umum pada pasien ini Pertama diberikan Midazolam sebagai premedikasi untuk membuat pasien sedikit tertidur. Diberikan Midazolam 3 mg dikarenakan mempunyai awitan yang lebih cepat dengan reaksi lokal yang lebih sedikit, lama aksi yang lebih pendek, efek amnesik yang lebih besar, dan potensi sedatifnya 3-4 kali lebih besar. Midazolam dalam sistem saraf pusat, dapat menimbulkan, antikejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme. Dosis dewasa adalah 0.07-0.10 mg/kgBB dengan onset 30 detik-1 menit dan durasi 15 80 menit. Maka dosis pada pasien ini adalah :

0.07 mg x 60 kg = 4,2 mg/kgBB Diberikan 3 mg Midazolam Selanjutnya diberikan Propofol sebagai induksi untuk anestesi umum pada pasien ini.

Waktu paruh propofol adalah berkisar antara 2-24 jam namun kenyataan di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan. Dosisnya pada dewasa adalah 2,0 sampai 2,5 mg/kgBB. Maka pada pasien ini diberikan dosis sebanyak :

22

2 mg x 60kg = 160 kgBB Diberikan 100 mg/kgBB Seterusnya, diberikan Pethidin sebanyak 50 mg sebagai analgesi pada pasien ini.

Selain itu petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tidak ada hubungannya dengan hipotermi. Dosis intravena 0,2-0,5 mg/kgBB. Jadi pada pasien ini dosis yang diberikan sebanyak

0,2 mg x 60 kg = 30 mg Diberikan 50 mg/kgBB Kemudian terakhir diberikan Notrixum sebagai obat relaksasi otot yaitu sebanyak 30

mg. Notrixum berisi atracurium yaitu obat pelumpuh otot golongan non deporarisasi. Pada dosis intubasi diberikan yaitu sekitar 0,3 0,5 mg/kgBB. Jadi pada pasien ini diberikan obat pelumpuh otot yaitu sebanyak :

0,3 mg x 60 kg = 20 mg Diberikan 30 mg/kgBB Kegagalan tindakan anestesi regional dapat disebabkan oleh beberapa faktor

diantaranya 1. Faktor Operator. Operator tidak kompeten atau kurang mahir dalam melakukan tindakan Sub Arakhnoid Blok, sehingga obat yang diinjeksikan tidak tepat masuk kedalam ruanga sub arakhnoid sehingga menyebabkan tindakan anestesi tidak adekuat atau gagal. Dan juga pada sudah masuk ke ruang subarachnoid namun saat ingin dimasukan obat anestesi spinalnya spinocan bergeser sehingga letaknya tidak lagi di ruang subarachnoid. 2. Faktor Pasien Faktor Pasien juga dapat menyebabkan pemberian tindakan anestesi tidak berhasil, pasien dengan berat badan berlebih memerlukan dosis yang lebih tinggi dari dosis yang umum digunakan, selain itu pasien dengan ketergantungan alkohol dan obat-obat psikotropika dapat mengakibatkan ambang toleransi terhadap obat anestesi meningkat sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi. Faktor genetik juga dapat berpengaruh terhadap ambang toleransi pasien pada obatobat anestesi.
23

3. Faktor Obat Cara penyimpanan dan lama penyimpanan Faktor Obat Cara penyimpanan dan lama penyimpanan juga sangat berpengaruh terhadap keberhasilan tindakan anestesi, obat yang disimpan terlalu lama dalam gudang farmasi dapat menyebabkan obat kadaluarsa sebelum digunakan. Disamping itu cara penyimpanan juga perlu diperhatikan, obat harus disimpan sesuai suhu yang dianjurkan produsen obat, untuk obat anestesi Bupivakain (bucain) suhu penyimpanan yang dianjurkan dari produsen adalah 15-25 C. Jika obat ini tidak disimpan pada suhu yang ditentukan dapat mengakibatkan obat rusak dan jika tetap digunakan dapat mengakibatkan kegagalan dalam tindakan anestesi. Dari ketiga Faktor diatas, faktor yang paling mungkin menyebabkan kegagalan dari tindakan anestesi pada pasien ini adalah faktor obat, dimana pada kenyataanya Di ruang operasi obat disimpan pada suhu ruangan biasa ( 25-300 C) tidak di lemasi es seperti yang dianjurkan produsen, sehingga besar kemungkinan obat yang digunakan efek kerjanya menjadi tidak optimal dan mengakibatkan kegagalan dalam Anestesi Spinal. Pemberian Cairan

Kebutuhan cairan basal (BB=60 kg) 4 x 10kg = 40 2 x 10kg = 20 1 x 40kg = 40 ----------+ 100 ml/jam

Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi berat) 8 x 60 kg = 480 ml/jam

Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul . 21.45 08.45 (11 jam)
24

11 x 100 ml/jam = 1100 ml Di ruangan sudah diberi cairan 400 ml Jadi kebutuhan cairan puasa sekarang = 1100 400 = 700 ml

Pemberian cairan pada jam pertama operasi : Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa : 100 + 480 + 350 = 930 ml

Pemberian cairan pada jam kedua operasi : Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% = kebutuhan cairan puasa : 100 + 480 + 200 = 720

Kebutuhan cairan selama operasi : ( 1 jam 50 menit ) Jam I 5/6 Jam II = 930 ml = 600 ml ------------- + = 1530 ml

Cairan yang masuk selama operasi (1 jam 50 menit) 1500 cc Ringer Laktat dan 500 ml Widahes (setara dengan 1500 ml Ringer Laktat), jadi total cairan yang masuk 3000 ml

Allowed Blood Loss

20 % x EBV

= 20 % x (BB x average blood volume)

25

= 20 % x (60 x (adult women)) = 20 % x (60 x 70) = 20 % x 4200 = 840 ml

Jumlah cairan keluar = darah di kassa sedang 12 buah + botol suction = 12 x 20 ml + 500 ml = 740 ml

Maka tidak perlu dilakukan transfusi darah, namun cukup diberikan cairan kristaloid sebanyak 1500 ml atau koloid sebanyak 500 ml

Kebutuhan Cairan Selama Operasi :

Kebutuhan Cairan Intraoperasi + Cairan yang harus diberikan sebagai pengganti darah = 1530 + 1500 ml = 3030 ml. Cairan yang harus diganti di ruang pemulihan (kristaloid)

= cairan yang dibutuhkan cairan yang telah diberikan selama operatif = 3030 3000 ml = 30

26