The Importance of Test and Treat

Peningkatan Kualitas Inisiasi Dini ARV dan HIV Stadium Lanjut di Banten
(Kabupaten Tangerang, Kota Tangerang, Kota Tangerang Selatan)
Evolution of global ART coverage and eligibility
criteria according to WHO guidelines (2013 – 2016)
Mortalitas & Cakupan ART

Modified from A. Hill et al. IAS 2014 [LBPE29]

Infeksi baru HIV* & Cakupan ART

* percentage growth
Modified from A. Hill et al. IAS 2014 [LBPE29]
 “Treat All” to end AIDS
WHO Treat-All
recommendation
• WHO Consolidated guidelines on the use of antiretroviral
drugs for treating and preventing HIV infection:
recommendations for a public health approach – 2nd ed.
2016:
• Rekomendasi TREAT ALL berdasarkan hasil studi terbaru
bahwa inisiasi ARV dini berdampak positif terhadap
kualitas hidup dan risiko transmisi
• WHO menghilangkan pembatasan terhadap syarat
pemberian terapi ARV yaitu setiap populasi dan kelompok
usia menjadi memenuhi syarat untuk mendapatkan
pengobatan.
STUDI Temprano & START
mengakhiri serangkaian studi yang membawa ke
kebijakan ART untuk semua (TREAT ALL)

2005-2010 2010-2013 2015

Observational studies: ART TEMPRANO and START studies ART

dimulai pada CD4 > 350
cells/mm3 memperbaiki
angka mortalitas, progresi
penyakit dan kejadian non-
AIDS
dimulai saat CD4 > 500 cells/mm3
memperbaiki angka morbiditas HIV
berat dan progresi penyakit

CIPRA and SMART studies:

ART dimulai saat CD4 ≤ 350
cells/mm3 memperbaiki angka
mortalitas, progresi penyakit
dan komorbid (TB)
HPTN 052: ART dimulai
saat CD4 > 500 cells/mm3
secara bermakna
menurunkan transmisi dan
risiko ko-infeksi TB-HIV
 Ringkasan Bukti:
Risiko Transmisi HIV secara Seksual
Penelitian Klinis - HPTN 052 Data Observasional

10
% infected 8
Unknown (n=3)
6
Not from
4 partner (n=7)
2 From partner
(n=29)
0
Early ART Late ART

• Penelitian klinis secara acak (RCT) Early ART Late ART

mengenai efektifitas ART unuk mencegah
transmisi HIV diantara pasangan diskordan
• Pasangan HIV+ dgn CD4 ≥ 350-550 sel/µL
secara acak: ART dini vs. delayed RCT dan Data Observasional
• Manfaat pencegahan HIV yang signifikan– • Bukti kuat bahwa pengobatan
penurunan 96% dalam hal penularan. mencegah transmisi seksual HIV (1 RCT
• 1 mendapat infeksi pd ART dini vs 29 dan data observasional)
infeksi pd ART delayed.
 Perbaikan Klinis dengan Inisiasi ART Dini
• START[1] and HPTN 052[2] mendorong kebijakan universal untuk inisiasi ART ke
semua orang dengan HIV

• Systematic review of rapid ART initiation (4 RCTs in Africa, Haiti)[3]

– Compared with standard care, same day ART increased likelihood of ART initiation in
first 90 days, patient retention and viral suppression at 12 months

Characteristic RR (95% CI)

ART start within 90 days 1.35 (1.13-1.62)
Retained in care at 12 mos 1.11 (0.99-1.26)
Viral suppression at 12 mos 1.17 (1.07-1.27)
LTFU at 12 mos 0.66 (0.42-1.04)
Died by 12 mos 0.53 (0.28-1.00)

0.2 1 2 3
1. INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015;373:795-807.
2. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2016;375:830-839. Standard Care Same Day ART
3. Ford N, et al. AIDS. 2018;32(1):17-23
 Temprano merupakan salah satu studi utama
yang mendorong rekomendasi ART universal

ALL CD4 ≥ 500

Inisiasi dini ART menguntungkan

pada semua kelompok studi
termasuk kelompok CD4 ≥500
Source: N Engl J Med 2015; 373:808-822
 The START trial : Dampak protektif yang
signifikan pada inisiasi dini ART
.dibandingkan yang ditunda
• START (Strategic Timing of Antiretroviral
Treatment) adalah uji klinis acak skala
besar pertama yang menawarkan bukti
ilmiah konkret untuk merekomendasikan
bahwa semua orang terinfeksi HIV yang
asimtomatik harus mendapatkan ART,
tanpa memandang nilai CD4+.
• Partisipan: 4,685 pasien HIV naive ≥18 thn
dikelompokkan menjadi immediate
treatment (CD4 >500) dan defer (CD4
<350), diikuti selama ±3 thn.
• Hasil: 53% penurunan risiko kejadian
serious AIDS dan non-AIDS related illness
pada early treatment.

Source: N Engl J Med 2015; 373:795-807

Early ART initiation: No Risk of Hepatic & Renal severe adverse
events
Clinical trial
Low quality evidence for no
increased risk of hepatic and renal Hepatic
SAE between early vs deferred SAE
treatment

Observational studies
Low quality evidence for
increased risk of hepatic SAE
compared to those deferring Renal
SAE
treatment but no increased risk
for renal SAE
 WHO recommendations for Rapid ART Initiation*

* Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy, WHO July 2017
 Risiko dan Manfaat Inisiasi Dini ART
Manfaat
• Meningkatkan cakupan penerima ARV
• Mencegah disfungsi imun yg progresif
(mengurangi aktivasi imun)
• Memperlambat progresi menjadi AIDS dan
memperpanjang survival
• Menurunkan angka mortalitas akibat AIDS
• Menurunkan risiko morbiditas terkait non-
AIDS/HIV (HIVAN, keganasan, disfungsi
neurocognitive, penyakit kardiovaskular, progresi
penyakit Hepatitis B atau C yang mendasarinya)
• Menurunkan resistensi obat
• Menurunkan risiko beberapa toksisitas ARV
• Menurunkan risiko transmisi HIV (Ibu ke
Anak dan Pasangan Sero-diskordan)
Risiko
• Potensi melewatkan IO yang
membutuhkan penanganan pra-
ART
• Risiko IRIS bagi pasien dengan
supresi imun berat
• Potensi pemaksaan bagi pasien
yang secara psikologis belum siap
• Perkembangan resistensi obat jika
kepatuhan suboptimal
Sumber:
Adaptasi dari CA Benson, MD, IAS, July 25, 2012.
WHO Guidelines on Rapid ART Initiation 2017
 The benefits of same day ART are now well established

• Increased uptake of ART

• Long-term improvement of
viral suppression
• Higher retention in care
(Rosen et al., 2017)
• Reduces secondary infections
using treatment as prevention
Layanan tes
Masuk Perawatan Inisiasi ARV
HIV

Kebijakan Test and Treat di Indonesia

Sumber: Surat Edaran Nomor HK.02.02/I/1564/2018 tentang Penatalaksanaan

orang Dengam HIV AIDS (ODHA) untuk eliminasi HIV AIDS tahun 2030
Inisiasi dini ART dan tes CD4
Pemeriksaan Lab termasuk nilai CD4 tidak lagi menjadi pra-
syarat pemberian terapi ARV dan menunda pemberian ARV.
Akan tetapi,
Pemeriksaan nilai CD4 awal (baseline) harus tetap
dilakukan (bila fasilitas atau akses rujukan tersedia)
untuk menentukan:
o Pemberian Pengobatan Pencegahan seperti PPK (CD4 ≤200
sel/mm3)
o Indikasi pemeriksaan CrAg (Cryptococcus Antigen) bila CD4 ≤100
sel/mm3
o Skrining dan identifikasi kemungkinan Infeksi Oportunistik lainnya
o Prioritas pemberian ARV pada pasien dengan penyakit HIV lanjut
(nilai CD4 <50 sel/mm3)
HIV Stadium Lanjut
• 35-45% pasien dengan HIV datang ke layanan dalam kondisi
“advanced”, dengan konsekuensi :
– Jumlah CD4 saat terdiagnosa : RENDAH
– IO berat dan kualitas hidup yang buruk
– Prognosa buruk meningkatkan mortalitas
– Risiko transmisi infeksi ke pasangan atau anak
 Paket intervensi untuk penyakit HIV lanjut (Rekomendasi
WHO)

Skrining, pengobatan dan/atau profilaksis

terhadap infeksi oportunistik yg sering terjadi,

Inisiasi dini ART (kecuali terdapat IO yang

membutuhkan penundaan pemberian ARV), dan

Meningkatkan dukungan kepatuhan berobat

melalui pendampingan intensif
 WHO Package of care for advanced HIV
disease

Screen for severe opportunistic infections: screen people for

symptoms of TB and for cryptococcal meningitis using CrAg LFA

Give preventative therapy: TB preventative therapy, co- trimoxazole to prevent

severe bacterial infections and PCP, and fluconazole to prevent the development
of cryptococcal meningitis (if CrAg positive without meningitis)

Test those with symptoms of severe infections (or who are seriously ill) with the
appropriate tests such as sputum MTB/RIF and Urine LAM for TB

Start ART as soon as possible

Give tailored counselling to people with advanced HIV disease to support their care
 Pengobatan Pencegahan IO
• Profilaksis kotrimoksasol diberikan bila CD4 ≤200 sel/mm3 atau
stadium klinis 3 atau 4; atau berapapun jumlah CD4 jika berada di
daerah dengan prevalensi tinggi malaria dan/atau infeksi bakteri berat,
baik untuk anak, remaja dan dewasa
• Pemberian Profilaksis Kotrimoksasol (PPK) ini dapat diberikan
bersamaan dengan pemberian ARV
• TPT diberikan sesuai indikasi pada berapapun jumlah CD4
• Pengobatan pre-emptif dengan Flukonasol pada pasien dengan
antigen Kriptokokus positif tanpa bukti meningitis, jika jumlah sel CD4
≤100 sel/mm3
• Tidak ada pembatasan pemberian pengobatan pencegahan dalam
waktu bersamaan dengan mempertimbangkan klinis dan kemampuan
pasien (WHO guidelines on Advanced HIV disease and Rapid ART
Initiation 2017)
Source:
South Africa, 2017 ART guidelines
Terima Kasih