KASUS DENGAN

CONTUSIO CEREBRI
I. Identitas diri klien
Nama : Tn.A
Umur : 22 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sungkur, Semangkak, klaten
Tengah, Klaten
Status Perkawinan: Belum menikah
Agama : Islam
Suku : jawa
Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Buruh
Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS : 11 April 2008

Tanggal Pengkajian awal: 14 April 2008
Sumber informasi : Keluarga, RM
Riwayat Penyakit
II. Keluhan utama saat masuk RS:
Klien post kecelakaan lalu lintas (KLL), penurunan kesadaran
1.Riwayat penyakit sekarang:
± 2 JSMRS klien kecelakaan lalu lintas (KLL) jatuh dari sepeda motor, tak sadar, muntah, pingsan, dari hidung
keluar darah saat kejadian (Os sebelumnya minum alkohol)
2.Riwayat Penyakit Dahulu
3. Diagnosa medik pada saat MRS: Contusio Cerebri
Tindakan yang telah dilakukan di UGD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS :
Intake makanan :
intake cairan :
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
b. Buang air kecil
4. Pola aktivitas dan latihan
Makan/minum, mandi, toileting dan berpakaian tergantung total, mobilitas di tempat tidur dan ambulasi/ROM
mandiri, berpindah dibantu oramg lain.
Oksigenasi:
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola perceptual
7. Pola persepsi diri
8. Pola seksualitas dan reproduksi
9. Pola peran-hubungan
10. Pola managemen koping-stress
11. Sistem nilai dan keyakinan

III. Pemeriksaan Fisik (Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini: penurunan kesadaran
TD: 110/80 mmHg P: 20 x/mnt N: 68 x/mnt S: 37,20C
BB/TB
Kepala: bentuk mesochepal, warna rambut hitam, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya
baik +/+
Leher: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
 Thorak: bentuk simetris, suara paru sonor-vesikuler, suara jantung SI-II murni
Abdomen: flat, ada suara peristaltik, tidak ada pembesaran hati dan limpa
Inguinal: tidak ada pembesaran, tidak mengeluarkan sekret
Ekstremitas: warna kulit coklat, turgor kulit elastis, tidak ada edema pada ekstremitas, akral hangat

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Tgl 11/4/2008 Normal range
3
WBC : 28,1.10 /µl (4,8-10,8)
RBC : 5,14.106/µl ( 4,2-5,4 )
Hb : 14,5 g/dl ( 12-16 )
HCT : 44,4% ( 37-47 )
BUN : 9,1 mg/dl ( 7-18 )
CREA : 1,17 mg/dl ( 0,6-1,3 )
GLU : 132,6 mg/dl ( 80-110 )
UREUM : 19,47 mg/dl ( 20-40 )

Tgl 15/4/2008 Normal range

WBC : 10,0.103/µl (4,8-10,8)
6
RBC : 4,75.10 /µl ( 4,2-5,4 )
Hb : 13,7 g/dl ( 12-16 )
HCT : 40,7 % ( 37-47 )
GDS : 118 mg/dl ( 80-110 )

ANALISA DATA
Hari/tanggal Data Masalah Etiologi
Senin, 14 DS:-
April 2008 DO:
- Klien mengalami
penurunan kesadaran
- GCS: E2V1M6
- Perubahan motorik
dan persepsi sensori

Senin, 14 DS:Keluarga mengatakan

April 2008 sejak masuk RS klien belum
pernah berbicara
DO: Klien diam saja, tidak
mengeluarkan kata-kata
 ketika diajak komunikasi

Senin, 14 DS:Keluarga mengatakan

April 2008 sejak masuk RS klien belum
pernah makan/minum per
oral
DO: Klien terpasang NGT
Senin, 14 DS:-
April 2008 DO:
- Klien terpasang infus pada
tangan kiri
- Klien terpasang DC sejak
11 April 2008
- Klien terpasang NGT
sejak 14 April 2008
- Lab.tgl 11/4/08:
Hb:14,5 g/dl
WBC: 28,1.103/µl
Senin, 14 DS:-
April 2008 DO:
- Klien tampak lemah
- Klien mengalami
penurunan kesadaran
- ADL tergantung total
(makan, mandi dan
toileting 4)
- Klien terpasang NGT
dan DC