PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN

HEPATITIS

A. PENGKAJIAN
Jam :15.00 WIB
Pengkajian tgl : 13 Oktober 2017 NO. RM : 186964
Tanggal MRS : 13 Oktober 2017 Dx. Masuk :Susp Hepatitis
Ruang/Kelas : Multazam 51.2 / II Dokter yang merawat :dr. M .Sp.Pd
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
ntit Ide

Pendidikan : SMA
as

Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Betawi / Indonesia
Alamat : Jl. Pinang Rt 01/03 No. 88 Pamulang
Keluhan utama : Mua ldan Muntah 4x/ hari
Riwayat

Riwayat penyakit saat ini : Pasien di antar oleh keluarganya datang ke rumah sakit Bhineka Bakti
Husada tanggal 13 Oktober 2017 jam 10.00 WIB dengan keluhan nyeri
dibagian perut. Dari IGD pasien dipindahkan ke ruang perawatan
Sakit dan

Multazam 51.2 / II jam 15.00. Saat dilakukan pengkajian pasien

mengatakan nyeriperut, badan terlihat kuning, demam, 1 hari
Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya.
n Kesehata

Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti
pasien atau penyakit lainnya.
Riwayat alergi:  ya tidak Jelaskan :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital TD: 110/70 mmHg Nadi: 76 x/mnt Suhu : 36 ºC RR: 20x/mnt
Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya Tidak
Batuk  Ya  Tidak
Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

 Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Persyarafan

Lain-lain:
Istirahat / tidur: ±5 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: hiperbilirubin

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: ± 1600 cc/hr Warna: kuning Bau: khas amoniak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia
 Inkontinensia Lain-lain:
Masalah: -
Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Habis ½ porsi, mual dan muntah
Diet :
Minum : ±1200 cc/hari Jenis: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain: tidak ada

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan
Peristaltik 18x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi lembek Bau: khas Warna: kuning kehitaman
Lain-lain: tidak ada
Masalah: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : tidak ada
Masalah: Kerusakan integritas kulit

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: -
Personal

Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari

Keramas : tiap 2 hari Memotong kuku: seminggu 1x
Ganti pakaian : 1-2x sehari
Masalah:
Higiene

Orang yang paling dekat: Ibu

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: Keluarga mengatakan bahwa klien tak pernah lupa untuk sholat 5 waktu
Lain-lain :
Masalah:

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

IMUNOLOGI
Leukosit (WBC) Positif > 400 Negatif bila : < 15 ml
U/mL
Borderline bila : 15 -
< 20 mlU/mL
penunjang

Positif bila : ≥20

mlU/Ml
Radiologi/USG, dll

Tidak ada pemeriksaan

 Curcuma3x1 Oral
Terapi

Enzyplek3x1 Oral
:

Domperidon 3x1 Oral

Ranitidine2x1 IV
D5 8 Jam 20 Tpm