Terapi Preventif TB Pada HIV

Pendahuluan
Penyebaran epidemik HIV pada dekade terakhir ini telah diikuti dengan peningkatan empat
kali lipat kasus TB. Strategi dibutuhkan untuk mengontrol tuberkulosis harus memasukkan
diantaranya pencegahan untuk menurunkan infeksi HIV. Di lain pihak, kira-kira 70% dari
kasus baru tuberkulosis pada dewasa di Afrika Selatan telah mengalami ko-infeksi dengan
HIV. Tuberkulosis adalah penyebab terbanyak morbiditas dan mortalitas pada orang dengan
infeksi HIV. Oleh karenanya, pencegahan terhadap tuberkulosis pada orang dengan infeksi
HIV harus dilakukan.

Terapi preventif TB adalah administrasi atas satu atau lebih obat antituberkulosis kepada
individu dengan infeksi laten M. Tuberculosis utnuk mencegah perjalanan penyakit mejadi
TB aktif. Percobaan telah memperlihatkan banyak manfaat dari terapi preventif TB pada
orang HIV dengan infeksi tuberkulosis yang mempunyai hasil uji tuberkulin positif. Pada
pasien ini, penurunan risiko terkena tuberkulosis hingga 60% dan memperpanjang survival
rate.

Terapi Preventif TB Dan Pelayanan Kesehatan
Terapi preventif TB adalah pencegahan yang termasuk dalam perawatan orang dengan
HIV/AIDS. Terapi preventif TB hanya boleh ditawarkan apabila prasyarat dibawah telah
ditemukan:
Tersedianya konseling dan rapid testing untuk HIV
Pasien di skrining untuk infeksi TB aktif sebelum inisiasi terapi preventif TB
Pengawas melakukan follow up dan monitor pasien setiap bulan untuk mengecek
ketaatan berobat, melihat efek samping, dan mengeksklusi infeksi TB aktif
Program HIV/AIDS bertanggung jawab untuk membuat terapi preventif TB
Terdapat hubungan erat antara HIV/AIDS dengan program TB
Data dikumpulkan pada
o Jumlah orang yang memulai IPT
o Jumlah orang yang menyelesaikan 6 bulan IPT
o Jumlah orang yang menjadi TB aktif selama melakukan IPT
Untuk menyediakan perawatan komprehensif terhadap pasien HIV/AIDS, terapi preventif TB
harus dijalankan di semua pelayanan kesehatan publik.

Eksklusi Tuberkulosis Aktif
Sangat penting untuk menyingkirkan tuberkulosis aktif pada setiap pasien guna memulai
terapi preventif. Ini sangat penting untuk menghindari memberikan satu obat antituberkulosis
pada pasien dengan penyakit TB yang seharusnya menerima regimen terapi penuh.
Sehubungan dengan memulai terapi preventif TB, pasien sebaiknya di skrining untuk tanda
dan gejala TB aktif:
Batuk (24 jam atau lebih)
Demam
Penurunan berat badan
Keringat malam
Semua pasien dengan 1 atau lebih tanda dan gejala di atas harus dipertimbangkan sebagai
suspek TB dan diinvertigasi lebih lanjut untuk TB aktif berdasarkan pedoman nasional TB.
Mereka tidak memenuhi syarat untuk terapi preventif TB sampai penyakit TB aktif telah
disingkirkan berdasarkan mikroskopis sputum dan kultur mikobakterial. Peran foto thoraks
untuk menyingkirkan TB aktif masih kurang jelas. Walaupun foto thoraks tidak
direkomendasikan untuk menyingkirkan TB aktif, namun masih memilki peran untuk
menyelidiki lebih lanjut suspek TB dengan sputum negatif menurut pedoman TB nasional.
Untuk menyingkirkan TB aktif sehingga terapi preventif TB dapat dimulai, harus dilakukan
pengambilan sputum untuk mikroskopi dan kultur mikobakterian, dan apabila dibutuhkan,
penyelidikan lebih lanjut untuk TB ekstrapulmoner.

Apabila terdapat kecurigaan bahwa pasien memiliki TB aktif, sebaiknya tidak diberikan IPT
(INH Preventive Therapy).

Syarat Untuk Terapi Preventif TB
Percobaan klinis telah menunjukkan manfaat terapi preventif TB sangat baik pada orang
dengan infeksi HIV yang uji tuberkulinnya positif. Apabila tersedia tes tuberkulin dan dapat
dilakukan, maka IPT sebaiknya diberikan pada mereka dengan uji tuberkulin yang positif.
Namun, pada praktik dan logistik melakukan uji tuberkulin seringkali menjadi halangan
untuk syarat memulai terapi preventif TB. Karena itulah, uji tuberkulin tidak lagi diperlukan
untuk mengidentifikasi orang dengan HIV untuk memulai IPT. Orang yang terinfeksi HIV
yang tidak ada tanda dan gejala yang mengarah ke TB aktif dapat langsung memulai terapi
preventif TB.
Pasien dengan tanda dan gejala yang mengarah ke TB aktif harus ditinjau lebih lanjut.
Apabila tidak ditemukan (hapusan dan kultur negatif), mereka sebaiknya ditinjau ulang dalam
3 bulan, dan apabila tidak lagi simptomatik, sebaiknya diberikan terapi preventif TB.

IPT dan Kehamilan
HIV dengan TB positif dapat menyebabkan 10% kematian maternal di Afrika. TB aktif
selama kehamilan dikaitkan dengan abortus spontan dan efek lain pada perinatal. Pendapat
ahli menyatakan bahwa manfaat terapi preventif TB dapat dipakai untuk wanita hamil yang
memenuhi syarat, setelah penyingkiran TB aktif, karena keuntungannya lebih banyak
dibanding kerugiannya. Terapi preventif TB dapat dimulai kapan saja selama kehamilan dan
IPT sebaiknya dilengkapi apabila seorang wanita menjadi hamil ketika menjalani IPT.

IPT dan ARV
Walaupun ARV menurunkan risiko terkena TB, pasien dengan ARV masih dalam risiko
tinggi untuk mendapat infeksi HIV dibandingkan orang dengan HIV negatif. Risiko tertinggi
setelah memulai ARV adalah pada 6 bulan pertama dan seringkali timbul ketika timbul IRIS
(immune reconstitution inflammatory syndrome). Karena itulah penting untuk melakukan
skrining TB secara sistematis sebelum memulai ARV dan 6 bulan pertama pemakaian ARV.
Pasien yang mendapat IPT dan yang memenuhi syarat untuk terapi ARV harus
menyelesaikan IPT sambil memakai ARV. IPT sebaiknya tidak dihentikan karena mereka
memulai ARV.
Terdapat bukti bahwa IPT ditolerasi dengan baik pada pasien dengan ARV. Pasien dengan
d4T (stavudine) dan INH memiliki risiko terkena neuropati perifer dan mereka yang dengan
NVP dan INH memiliki risiko hepatotoksik. Pasien dalam IPT yang memulai ARV sebaiknya
di monitor klinisnya, dan INH dihentikan apabila terdapat bukti neuropati perifer atau
hepatotoksisitas.

IPT pada pasien yang sebelumnya mendapat terapi TB
IPT memberi manfaat baik kepada pasien yang sebelumnya telah berhasil melengkapi terapi
TB. IPT dapat dimulai setelah terapi TB lengkap atau kapanpun setelah episode TB yang
sebelumnya, apabila TB aktif telah disingkirkan.

Pasien yang tidak memenuhi syarat untuk terapi preventif TB
Pasien dengan tanda dan gejala TB aktif
Pasien dengan penyakit hati atau yang penyalahgunaan alkohol sebaiknya tidak diberikan
terapi preventif TB karena risiko hepatotoksisitas

Rekomendasi Regimen
Standar regimen untuk terapi preventif TB adalah:
Dewasa: Isoniazid (INH) 5 mg/kg/hari (maksimum 300 mg per hari)
Anak: Isoniazid (INH) 10 mg/kg/hari (maksimum 300 mg per hari)
Vitamin B6 (piridoksin) 25 mg per hari sebaiknya diberikan bersama-sama dengan isoniazid
untuk mencegah terjadinya neuropati perifer.
Durasi pemberian terapi adalah 6 bulan terus menerus (dapat diteruskan hingga 9 bulan).
Apabila pasien mengalami interupsi dana terapi preventif TB selama kurang dari 3 bulan, ia
dapat mengulangnya kembali apabila masih asimptomatis. Terapi preventif TB sebaiknya
diberikan sehari sekali. Efek perlindungan dari terapi preventif TB diharapkan sampai 18
bulan.

Memulai terapi preventif TB
Informasi mengenai tuberkulosis, termasuk terapi preventif, sebaiknya diberitahukan kepada
semua orang dengan HIV/AIDS. Terapi preventif TB harus didiskusikan dan direncanakan
dengan baik untuk mendapat perhatian penuh dan ketaatan dari pasien. Saat konseling post-
test untuk diagnsosi HIV, pasien sebaiknya diberitahu mengenai manfaat terapi preventif TB
dan diundang kembali ke klinik untuk layanan ini. Tidak direkomendasikan untuk langsung
memulai terapi preventif TB segera setelah memberitahu status HIV kepada pasien. Setelah 1
bulan atau lebih, jadwal yang direkomendasikan adalah sebagai berikut:
Pasien dengan HIV di skrining untuk tanda dan gejala TB aktif. Skrining ini penting
untuk menyingkirkan TB aktif yang memerlukan regimen terapi yang berbeda.
Skrining TB termasuk diantaranya pertanyaan mengenai simptom TB.
Berat badan harus dicatat.
Pada tempat dimana uji tuberkulin dapat dilakukan, IPT diberikan pada pasien dengan
uji tuberkulin positif (indurasi 5 mm), namun uji tuberkulin tidak diindikasikan pada
pasien dengan risiko tinggi (pekerja tambang, tahanan penjara, kontak TB, pekerja
kesehatan dan anak-anak)

Kunjungan follow up
Catat berat badan
Dalam sesi konseling, pasien yang mendapat terapi preventif TB harus mendapat informasi
mengenai HIV, simptom dari TB aktif, ketaatan, efek samping dari isoniazid (mual dan
muntah, jaundice, urin berwarna gelap, nyeri abdomen kanan atas, konvulsi, bercak merah,
psikosis, dan neuropati perifer), dan pentingnya untuk berhenti menggunakan isoniazid
apabila efek samping terjadi.
Pasien yang memulai terapi preventif TB sebaiknya diberikan persediaan 1 bulan setiap
kalinya. Mereka diharapkan untuk melengkapi terapi selama 6 bulan dalam periode 9 bulan.
Pasien juga sebaiknya di skrining untuk tuberkulosis setiap kali kunjungan berikutnya.
Pasien yang simptomatis harus diivestigasi menurut pedoman TB: apabila dikonfirmasi
terkena TB, harus segera memulai terapi TB dan menerima profilaksis Kotrimoksasol.
Persyaratan untuk menerima ARV harus dilakukan. Apabila tidak terbukti TB, dapat
diperiksa ulang setelah 3 bulan IPT.

Monitoring
Pasien dipesankan untuk mengambil persediaan obat secara bulanan. Kunjungan ini juga
merupakan kesempatan untuk konseling, mengidentifikasi efek samping, dan deteksi awal TB
aktif.
Skrining untuk simptom TB setiap kunjungan
Memeriksa efek samping:
o Apabila terdapat neuropati perifer ringan, vitamin B6 (piridoksin) harus
dinaikkan dosisnya dari 25 mg hingga 100 mg per hari sampai simptom nya
menghilang. Apabila neuropati perifer bertambah parah atau memburuh,
isoniazid harus segera dihentikan
o Jika pasien mendapat tanda dan gejala yang mengarah ke hepatitis, isoniazid
harus segera dihentikan, darah harus segera diperiksa tes fungsi hati dan
pasien segera dirujuk
Monitor ketaatan: apabila pasien menghentikan terapi, penyedia layanan klinis harus
mengetahui alasan dari penghentian terapi, dan konseling pasien tentang pentingnya
ketaatan. Isoniazid dapat diulang kembali setelah dibuktikan kembali bahwa pasien
tidak memiliki gejala aktif TB. Apabila pasien menghentikan terapi preventif TB
untuk kedua kalinya, maka penyedia layanan klinis dapat menghentikan terapi.
Terapi preventif TB telah memperlihatkan manfaat pada individu dengan HIV. Ini tidak
bertujuan untuk mengontrol TB pada suatu populasi, dan bukan merupakan alternatif dari
DOTS untuk mengontrol TB. Ini merupakan pencegahan yang sangat efektif untuk mencegah
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan TB pada pasien dengan HIV.





DAFTAR PUSTAKA

1. Guidelines For Tuberculosis Preventive Therapy Among HIV Infected Individuals In
South Africa 2010
(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/south_africa_hiv_tb.pdf?ua=1)
2. TB Prophylaxis Guidelines For Tuberculosis Preventive Therapy Among HIV
Infected Individuals