TATALAKSANA HIV

Tatalaksana komprehensif HIV

Alur Tatalaksana HIV
• Diagnosis HIV
1
• Diagnosis IO-Koinfeksi
2
• Tatalaksana IO-Koinfeksi
3
• Tatalaksana HIV (ARV)
4
• Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
5
• Monitoring respons terapi
6
Alur Tatalaksana HIV di PDP

PRA ARV

PEMBERIAN ARV

POST ARV
PERSIAPAN SEBELUM ARV
Edukasi
• Makna hasil tes positif  menerima kenyataan
• Paket layanan yang akan didapat oleh pasien yaitu skrining TB, skrining
IMS, pemberian INH profilaksis, pemberian kotrimoksasol jika
terindikasi, pemberian ARV, edukasi gizi
• Edukasi kepatuhan minum obat
• Rencana monitoring hasil pengobatan
• Informasi tentang pencegahan seperti penggunaan kondom, manfaat
sirkumsisi, vaksinasi
• Notifikasi pasangan
• Tempat rujukan ARV yang ada di daerah tersebut
Edukasi
• Pasien harus memahami tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Pengobatan seumur hidup.

• Orang yang sudah minum ARV dan virus tidak terdeteksi tidak
menimbulkan penularan HIV.
Pastikan
• Diagnosis HIV benar
• Sudah memahami dan menerima status HIV
• Infeksi oportunistik dan koinfeksi sudah didiagnosis dan diobati
• Tidak ada alergi dan efek samping obat IO dan koinfeksi
• Ada tidaknya insufisiensi organ
• Ada tidaknya peyakit penyerta (VITAMIN K)
• Pendamping/pengawas minum obat
• Bersedia patuh minum obat
• Pekerjaan dan aktivitas pasien
• Jaminan pembayaran
Penyakit penyerta
• VASKULAR
V • Penyakit jantung koroner

K I • INFEKSI
• TBC, Hepatitis, IMS.
• TRAUMA
• Fisura ani
N T • AUTOIMUN
• Lupus
• METABOLIK
• Diabetes, dislipidemia
I A • IDIOPATIK
M • NEOPLASMA
• Sarkoma kaposi, limfoma, Karsinoma sel
skuamosa
• KONGENITAL
Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan lab TIDAK boleh dijadikan alasan untuk menunda pengobatan
• Jika pasien dilakukan pemeriksaan lab, pengobatan diberikan dahulu sambil
menunggu hasil lab terkecuali terbukti secara klinis mempunyai
kontraindikasi memulai ARV
• Pemeriksaan sesuai dengan obat yang diberikan
• Pemeriksaan awal (baseline) yang diperlukan jika menggunakan TLE adalah
• CD4 – indikasi untuk memberikan kotrimoksasol
• Skrining Kriptokokus pada pasien dengan stadium 4
• Fungsi hati dan ginjal terutama pada pasien stadium lanjut
 Semua Pasien HIV Wajib Mendapatkan
Akses ARV – segera diberikan kecuali ada
alasan medis dan non medis kuat untuk
penundaan pemberian ARV
 Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (dewasa)
Kriteria Inisiasi Kriteria Pemberhentiana
Jumlah CD4 < 200 sel/mm3 dan Jumlah CD4 > 200 sel/mm3 setelah 6
berapapun stadium klinis bulan ARTc
atau Jika tidak ada CD4: PPK dpt dihentikan
Stadium klinis 3 atau 4 setelah 2 tahun ART
atau
Semuanyab

TB aktif, berapapun jumlah CD4 Sampai pengobatan TB selesai jika jumlah

CD4 > 200 sel/mm3
a
kotrimoksasol diberhentikan juga bila ODHA dengan sindrom Stevens-Johnson, penyakit hati
berat, anemia atau pansitopenia berat, atau HIV negatif. Kontraindikasi kotrimoksasol: alergi
sulfa, penyakit liver berat, penyakit ginjal berat, dan defisiensi G6PD.
b
pada semua ODHA tanpa melihat CD4 atau stadium klinis pada daerah dengan prevalensi HIV
tinggi.

Dosis dewasa: 1 x 960 mg/hari

 Inisiasi ARV Dini
Manfaat
Risiko
Pencegahan destruksi imun
progresif (AIDS) dan Toksisitas ARV – jangka pendek
memperbaiki survival dan panjang
Mengurangi aktivasi imun,
inflamasi, dan penyakit non- Jika adherence suboptimal, risiko
AIDS yg berbahaya virus resisten
Mengurangi resistensi obat Resistensi dapat membatasi
Mengurangi risiko untuk pilihan ART di masa mendatang
beberapa toksisitas ARV
Mengurangi transmisi HIV
Pedoman Indonesia memulai terapi ARV
CD4 < 350

CD4 < 350

Semua pasien
Non CD4 : HIV
CD4 < 200 - Ibu hamil, mendapatkan
- Bayi/anak,
- TB,
terapi
- IMS, (treat all)
- Hepatitis,
AIDS - Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epidemiologi meluas PNPK Tata Laksana
infeksi HIV, 2019

2004 2006 2011 2014 2019

 Obat ARV yang Tersedia

Integrase Protease Maturation

Fusion Inhibitor Entry Inhibitor CCR5 Antagonis NRTI NNRTI
Inhibitor Inhibitor Inhibitor
• Enfuviritide • Maraviroc • Stavudin • Efaviren • Raltegravir • Indinavir (IDV)
• Didanosin • Nevirapine • Dolutegravir
• Zidovudin • Rilpivirin (DTG) • Saquinavir
• Lamivudin • Etravirin • Elvitegravir (SQV)
• Emtricitabine • Delavirdin • Amprenavir
• Zalcitabine (APV)
• • Ritonavir (RTV)
Abacavir
• Lopinavir (LPV)

• Atazanavir
(ATV)
• Fosamprenavir
(FPV)
• Tipranavir
(TPV)
• Darunavir
(DRV)
 ARV di Indonesia
NRTI NNRTI PI

• Zidovudin • Efavirenz (EFV) • Lopinavir

(AZT) • Nevirapine • Ritonavir
• Lamivudin (NVP)
(3TC) • Rilpivirine
• Tenofovir (TDF)
• Emtricitabin
(FTC)
• Abacavir (ABC)
 Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

PNPK HIV 2019

 Persiapan Pemberian ARV

Setelah Terapi IO jika Inisiasi ART

diagnosis HIV ada

• CD4 • Kreatinin/
• Skrining TB • Obat eGFR, dipstik
• HBsAg
urin
tuberkulosis • Hb
• Skrining sifilis • Obat
(pada MSM) • SGPT
• PPK toxoplasma
• dll

PNPK HIV 2019

 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk
pilihan KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
Regimen ARV Lini Kedua

PNPK HIV 2019

 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***
*
karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
***
untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan
KDT TLE
kehamilan?

Jika tidak ada kondisi di atas

dan KDT TLD
Ibu hamil trimester 2 dan 3
Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi Rekomendasi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak substitusi dengan DTG
dapat menggunakan RPV
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
Pasien dalam terapi lini 1
Teruskan regimen sebelumnya
minimal 6 bulan dengan klinis
VL 200-1000 kopi/mL dan ulang viral load dalam 3
baik  periksakan viral load
bulan
(VL)
VL tak terdeteksi sd
Teruskan regimen sebelumnya
<200 mL

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi lini ke-2
(remaja dan dewasa)
Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2
TDF+3TC+DTG*
AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/-
TDF+3TC+LPV/r**
AZT+3TC+DTG*
-
AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
TDF+AZT+3TC+DTG*
+
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
- AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
+ TDF+AZT+3TC+LPV/r**
*
penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**
dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi lini ke-3
(remaja dan dewasa)

Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3

AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r

TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi pencegahan pasca paparan
HIV okupasional dan kekerasan seksual

Regimen

Pilihan TDF+3TC+DTG

TDF+FTC/3TC+LPV/r
TDF+3TC+EFV
Alternatif AZT+3TC+DTG
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Tujuan Terapi ARV
• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
ARV Menurunkan Stigma
•Apabila orang mengetahui tersedianya pengobatan HIV, maka:
– Meningkatkan jumlah orang yang meminta Layanan Tes HIV
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas kesehatan “dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV”
ARV Mencegah Penularan
Dampak Potensial dari
Pengobatan Dini
• Penting untuk memulai pengobatan
dini tanpa melihat CD4 pada semua
pasien untuk memperkecil reservoir
dan menurunkan transmisi
Persentase kumulatif penularan HIV

Tahun setelah terinfeksi HIV

The HIV Modelling Consortium TasP Editorial Writing Group

PLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259
Manfaat ARV?
Aspek pemilihan obat
• Efikasi / Kemampuan
• Toksisitas
• Adherence / kepatuhan
• Resistensi
• Interaksi Obat
• Rp/$$$$
Konsep ARV: 4 S
 4S
• Start
• Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima
sebelumnya
• Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
• Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini pertama
• Switch
• Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
• Menghentikan pengobatan ARV
1. START
Indikasi Memulai ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat
stadium klinis dan nilai CD4 (termasuk anak <1 tahun, 1-10 tahun,
remaja, ibu hamil, dewasa)
• ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari yang sama dengan
diagnosis sampai 1 minggu), pada pasien yang siap dan tidak ada
kontraindikasi klinis. Diutamakan pada ibu hamil. Hasil pemeriksaan
lab lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk memulai ARV.
Prinsip
• Gunakan 3 zat aktif
• Kombinasi 2 NRTI + 1 NNRTI atau
•Highly
• Kombinasi 2 NRTI+ 1 INSTI
•Active
• Saat ini bukti-bukti menunjukkan
kombinasi 1 INSTI +1 NRTI (dual
•Anti
terapi) tidak lebih inferior
dibanding dengan 2 NRTI+1 NNRTI •Retroviral
(triple terapi)
•Therapy
 Inisiasi Terapi ARV
Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih dahulu,
kemudian dilanjutkan dengan pengobatan ARV sesegera
mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB (sangat
direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).

ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4

<50 sel/mm3) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu
pertama pengobatan TB (ungraded).

PNPK HIV 2019

Paduan ARV bagi ODHA dalam ARV yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + DTG Naikkan dosis DTG menjadi 2x50mg
2 NRTI + PI/r Menggunakan LPV/r dengan dosis ganda (800
mg/200 mg dua kali sehari). Perlu evaluasi
fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin
dan dosis ganda LPV/r.
2. SUBSTITUSI
Alasan Substitusi
• Toksisitas, Efek samping • Subtitusi adalah mengganti ARV
• TB baru – karena interaksi saat virus masih tersupresi
dengan RIfampisin
• Ada obat baru
• Stok obat habis
Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi organ yang cukup
berat
• Dapat dipantau secara klinis
• keluhan,
• pemeriksaan fisik pasien, atau
• hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas  ganti dengan obat yang
tidak memiliki efek samping serupa:
• AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
• EFV diganti RPV
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini
Infeksi TB Baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART kemudian timbul TB baru,

maka rejimen yang sedang digunakan dinilai apakah tdk ada interaksi
dgn OAT
3. Switch
• Switch adalah mengganti ARV saat terjadi kegagalan supresi virus.

• Gagal Pengobatan secara Virologis

Alasan Switch
• Gagal Pengobatan secara Imunologis

• Gagal Pengobatan secara Klinis

Alur Evaluasi Terapi ARV
Gagal Terapi
Penyebab kegagalan ART
• Non-adherence atau ketidak-patuhan
• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
4. STOP
Alasan Stop
• Toksisitas/Efek samping  harus mempertimbangkan waktu paruh
obat
• Adherence buruk
• Keputusan pasien
Prophylaxis
Exposure Prophylaxis
• Post Exposure Prophylaxis
• Pre Exposure Prophylaxis
Post Exposure Prophylaxis
• Diberikan pengobatan pada orang dengan HIV Negative yang
terpapar virus HIV.
• Kecelakaan kerja dan kasus pemerkosaan
Regimen ARV:
• TDF+3TC+LPV/r
• TDF+3TC+EFV
• TDF+3TC/FTC+DTG
• AZT+3TC+LPV/r
• AZT+3TC/FTC+EFV

• Untuk 30 hari
Pre Exposure Prophylaxis
• Metoda pencegahan pada orang dengan HIV negative sebelum dia
terpapar dengan HIV dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi HIV.
• Diberikan ARV: TDF+FTC/3TC
EFEK SAMPING,
TOKSISITAS DAN
INTERAKSI ARV
Efek Samping ARV
• Efek samping dimiliki oleh semua obat TIDAK hanya ARV

• Perlu di waspadai dan dikuasai JANGAN di takuti

• Rata2 timbul dalam 2 – 4 minggu pertama

• Dapat menjadi penghalang dari kesuksesan terapi

• Gejala yang tampil perlu dibedakan dengan penyebab lain seperti penyakit infeksi, IRIS dll

• Jika terjadi efek samping JANGAN terfokus hanya pada ARV, cari kemungkinan efek samping dari obat lain

• Dapat menjadi penyebab penting pada kasus non adherence

 10
15
20
25
30

0
5
Mual
Pasien (%)

Diare

Muntah
Gangguan
Penghentian Obat

gastrointestinal
Dysphagia

Sakit kepala

Insomnia
Reaksi
hipersensitifitas
/ruam kulit
Letih/lesu
(n=84)

Pusing
Efek Samping yang Menyebabkan

Neuropati

Anemi
Jumlah totol
Netrofil ↓
O Brien ME et al JAIDS 2003:34:407-14
Pengelompokan Efek Samping pada ARV

• Golongan NRTI
• Toksistas pada mitokondria
• Mayoritas terkait dengan dosis obat
• Golongan NNRTI
• Hipersensitivitas dan gangguan SSP
• Mayoritas terkait dengan dosis obat
• Golongan PI
• Gangguan metabolic
• Gangguan GI tract
Toksisitas Obat
Prinsip Penanganan Toksisitas Obat
• Tentukan beratnya toksisitas
• Evaluasi semua obat yang dipergunakan (ARV atau non-ARV)
• Pertimbangkan gejala yang timbul disebabkan oleh proses penyakit (mis, hepatitis yg
menimbulkan ikterus)
• Tangani efek samping sesuai beratnya
• Derajat 4 (mengancam jiwa): hentikan obat ARV
• Derajat 3 (berat): substitusi obat
• Derajat 2 (sedang): Lanjutkan ARV atau substitusi
• Derajat 1 (ringan): Tdk perlu ganti terapi
• Pada kasus yang ringan – perlu memotivasi pasien agar terus minum obat
• Jika memberikan obat untuk mengurangi gejala pertimbangkan ada tidaknya interaksi
obat
Interaksi Obat

• “Perubahan dalam efek farmako-dinamik

dan/atau kinetik suatu obat yang
disebabkan oleh pemberian banyak obat
bersamaan, pengaruh diet atau kebiasaan
sosial seperti merokok, mengunyah sirih
atau minum alkohol”
Interaksi Obat
• Selalu terjadi  bermakna atau tidak?
• Pertimbangkan manfaat >>>>>efek samping/interaksi
• Dahulukan obat-obatan yang life saving
• Waspadai obat-obatan “herbal” yang dikonsumsi pasien tanpa resep
dokter.
Monitoring Terapi Antiretroviral
(ARV)
Tujuan Monitoring Terapi ARV
Mendeteksi perubahan yang dapat
menunjukkan:
• Efektifitas pengobatan
• Gagal pengobatan
• Hambatan Adherence
• Toksisitas obat

Friday, January 27, 2023 60

 Monitoring Terapi ARV
Dimensi Tujuan Indikator
Virologi Supresi replikasi virus Supresi viral load plasma

Imunologi Kembalinya fungsi imunitas Restorasi jumlah limfosit

CD4+

Klinis Kesehatan dan fungsinya baik 1.Tidak adanya progresi

penyakit
2.Perbaikan dalam indikator
kesehatan dan fungsi

Friday, January 27, 2023 61

 Monitoring Klinis
• Penilaian dasar:
• Stadium penyakit HIV (WHO)
• Gejala dan tanda penyakit
• Monitoring terus menerus
• CATAT perubahan gejala dan tanda
• Berat badan
• Kulit
• Infeksi oportunistik
• Napsu makan
• Kualitas hidup

Friday, January 27, 2023 62

Monitoring Klinis
• Monitoring klinis pertama dilakukan 2 minggu setelah pemberian ARV
selanjutnya – 1, 3 6 dan kalau perlu saja
• Monitoring terus menerus (lanjutan)
• Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas ART
• Menetap (persisten), kambuh atau perburukan menunjukkan kurangnya
efektifitas ART, pertimbangkan mengubah rejimen ART
• Menilai dan memperkuat pentingnya adherence yang ketat
• Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan toksisitas ART

Friday, January 27, 2023 63

Monitoring Laboratorium
Efektifitas ART :
• Monitoring Viral load,- standard emas untuk evaluasi pengobatan ARV
• Kerja sama dengan lab rujuka jika belum ada – perlu perbaikan sistem
pengiriman spesimen
• CD4 bukan lagi standar emas – digunakan untuk pemberian
kotrimoksasol
• Total Lymphocyte Count tidak direkomendasikan

Friday, January 27, 2023 64

Monitoring lab
• Untuk efek samping obat dilakukan pada minggu ke 2, bulan 1, 3, 6
selanjutnya tiap 6 bulan atau tiap tahun jika dana tidak mencukupi
• Jika ada indikasi klinis efek samping yang timbul dapat diperiksan
sesuai indikasi
• Monitoring keberhasilan pengobatan ARV dilakukan pada bulan ke 6,
12 dan selanjutnya tiap tahun
• Untuk pemeriksaan CD4 dilakukan bulan ke 6, 12 selanjutnya tidak
diperlukan lagi
Monitoring Lab
Nama obat Efek Samping Pemeriksaan lab
Zidovudin Supresi sumsum tulang, miopati Lab darah lengkap, ASL, ALT
Tenofovir Gangguan fungsi ginjal Ureum, kreatinin, protein urin
Abacavir Hipersensitivitas, cardiomiopati ECG (?)
Efavirenz Dislipidemia, Hepatotoksik, ALT, profile lipid
neurospikiatri
Nevirapin Hepatotoksik, alergi ALT
Rilpivirin Hepatotoksik ALT
Lopinavir/r Dislipidemia, resistensi insulin, ALT, profile lipid, profile gula
hepatotoksik
Darunavir/r Dislipidemia, resisten insulin, ALT, profil lipid, profile gula
hepatotiksik
Dolutegravir Neuropsikiatri, hipersensitivitas, ALT
kenaikan berat badan
Alur Evaluasi Terapi ARV
 Gagal pengobatan
Batasan:
 Gagal dalam perbaikan klinis atau perburukan (perubahan
dalam stadium WHO) setelah 3 bulan dengan ART Atau
timbulnya PPE
 Gagal perbaikan jumlah CD4 ~ 50 sel atau perburukan pada 6
bulan
 Penurunan berturut-turut jumlah CD4 > 50% dari nilai tertinggi
atau kembali lagi atau lebih rendah dari jumlah basis sebelum
terapi
 Tidak pernah berdasarkan perubahan rejimen pada pemeriksaan
lab tunggal (ulangi pemeriksaan CD4 jika hanya faktor ini yg
mendorong perubahan)

Friday, January 27, 2023 68

 Monitoring pd saat kunjungan
• Waktu pemeriksaan tergantung kpd
• Keadaan klinis
• Obat yang diminum
• Tersedianya biaya
• Sarana laboratorium
• Pertimbangan klinis dari dokter yg mengobati
• Jadwal yang umum
• Basis
• Setiap bulan waktu mulai ART (1-2 bulan)
• 3-6 bulan sekali, atau
• Setiap perubahan dalam status kesehatan

Friday, January 27, 2023 69

 Terima kasih atas perhatiannya

Keep Update!

Masih dibutuhkan data ”real-life setting” untuk mencari

pedoman terbaik sesuai dengan kondisi Indonesia

Sesuaikan dengan kondisi pasien dan tempat layanan masing-

masing